Indicações do uso de Hemocomponentes

INTRODUÇÃO

 

A hemoterapia moderna deve observar a indicação racional da utilização do sangue e seus derivados. A

prescrição de transfusão é guiada pela avaliação clínica do paciente e dos resultados de exames

laboratoriais. O termo de ciência e esclarecimento sobre a transfusão deve informar que, ainda que os

testes laboratoriais e triagem clínica sejam seguros, há risco de transmissão de doenças infecciosas

devido à janela imunológica. A transfusão é um ato médico com repercussões legais.

Não existe contraindicação absoluta à transfusão em pacientes com febre. É importante diminuir a

febre antes da transfusão, porque o seu surgimento pode ser um sinal de hemólise ou de outro tipo de

reação transfusional.

Nenhuma transfusão de concentrado de hemácias (CHM) deve exceder o período de infusão de 4

horas. Quando este período for ultrapassado, a transfusão deve ser interrompida e a unidade,

descartada.

A transfusão deve ser realizada em acesso exclusivo. Hemácias podem ser transfundidas em acesso

venoso compartilhado, apenas, com solução siológica (SF) a 0,9%. Todo o produto hemoterápico deve

ser transfundido com equipo com ltro de 170 µ capaz de reter coágulos e agregados.

 

CLASSIFICAÇÃO DA TRANSFUSÃO

 

• Programada: para determinado dia e hora.

• Não urgente: transfusão realizada dentro de 24 horas.

• Urgente: deve ser realizada dentro de 3 horas.

• De extrema urgência: o atraso da transfusão pode acarretar risco para a vida do paciente. Não é

possível aguardar a realização de testes pré-transfusionais, entretanto os testes devem ser

realizados até o nal, mesmo após a transfusão já ter sido completada.

 

CONCENTRADO DE HEMÁCIAS

Hemocomponente obtido a partir de uma unidade de sangue total por meio da remoção de 200 mL a

250 mL de plasma, o volume nal é de aproximadamente 250 mL a 300 mL e contém leucócitos,

plaquetas e plasma em pequena quantidade.

 

INDICAÇÕES

 

ANEMIA AGUDA

O motivo principal é melhorar o aporte de oxigênio para os tecidos, sendo uma indicação

primariamente clínica e variando quanto à anemia, se aguda (hemorragia aguda) ou crônica. O volume

sanguíneo normal corresponde a aproximadamente 8% do peso corpóreo (4,8L em indivíduo adulto

com 60 kg). As perdas sanguíneas podem ser classi cadas em:

• Hemorragia classe I: perda de até 15% do volume sanguíneo.

• Hemorragia classe II: perda sanguínea de 15% a 30%.

• Hemorragia classe III: perda de 30% a 40%.

• Hemorragia classe IV: perda > 40%.

 

A transfusão de CHM está recomendada, após perda volêmica superior a 25%-30% da volemia total, a

pacientes com doenças pulmonares obstrutivas; em cardiopatas este percentual cai para 15%. Em

hemorragias agudas o paciente deve ser transfundido se apresentar os seguintes sinais e sintomas

clínicos:

• Frequência cardíaca entre 100 bpm e 120 bpm.

• Hipotensão arterial.

• Queda no débito urinário.

• Frequência respiratória aumentada.

• Enchimento capilar retardado (> 2 segundos).

• Alteração no nível de consciência.

• Hemoglobina (Hb) pré-operatória ≤ 8g/dL e procedimento operatório relacionado com perda

maciça de sangue.

• Anemias hemolíticas somente se constatada instabilidade hemodinâmica.

 

ANEMIA CRÔNICA OU ANEMIA NORMOVOLÊMICA

De modo geral, anemias em que o nível de Hb é > 10 g/dL (hematócrito [Hct] > 30%) são bem

toleradas e só excepcionalmente requerem transfusão. Inversamente, quando a Hb é < 7 g/dL, existe grande risco de hipóxia tecidual e comprometimento das funções vitais. Para níveis entre 7 e 10 g/dL de

Hb, a indicação de transfusão ca na dependência da avaliação do estado clínico do paciente.

Pacientes com doenças pulmonares obstrutivas crônicas e cardiopatias isquêmicas devem ser

mantidos com Hb > 10 g/dL.

Em pacientes > 65 anos de idade e sintomáticos, é aceitável transfundir com níveis de Hb < 10

g/dL.

Pacientes em regime de transfusões crônicas devem manter níveis ≥ 9 g/dL (p. ex.: formas graves

de talassemia).

A indicação para portadores de outras hemoglobinopatias deve ser discutida com especialista.

 

COMPATIBILIDADE ABO E RHD PARA TRANSFUSÃO DE CHM

 

ABO/RHD DO PACIENTE HEMÁCIAS COMPATÍVEIS

 

O RhD positivo O RhD positivo/O RhD negativo

 

A RhD positivo A RhD positivo/A RhD negativo

 

B RhD positivo B RhD positivo/B RhD negativo

 

AB RhD positivo AB RhD positivo/O RhD positivo/A RhD positivo/B RhD positivo/AB

RhD negativo/O RhD negativo/A RhD negativo/B RhD negativo

 

O RhD negativo O RhD negativo

 

A RhD negativo A RhD negativo

 

B RhD negativo B RhD negativo

 

AB RhD negativo B RhD negativo/O RhD negativo/A RhD negativo/B RhD negativo

 

*Em casos de urgência, é possível transfundir hemácias RhD positivo para pacientes RhD

negativos. Fonte: Ministério da Saúde. Guia para o uso de hemocomponentes, 2008.

 

DOSE

Adulto: uma unidade concentrada de hemácias eleva o nível de Hb em 1 g/dL, o Htc em 3% e fornece

200 mg de ferro.

 

CONCENTRADO DE HEMÁCIAS

 

TEMPO DE INFUSÃO

 

Geralmente o tempo de infusão é de 2 horas, não devendo exceder 4 horas.

A avaliação da resposta terapêutica à transfusão de CHM deve ser feita mediante nova dosagem de

Hb ou Htc 1-2 horas após a transfusão, considerando também a resposta clínica. Em pacientes

ambulatoriais, a avaliação laboratorial pode ser feita 30 minutos após o término da transfusão e ter

resultados comparáveis.

 

PROCEDIMENTOS ESPECIAIS PARA CONCENTRADO DE HEMÁCIAS

 

DELEUCOCITAÇÃO

 

Trata-se da remoção de leucócitos utilizando ltros especí cos.

 

Indicações

• Reação transfusional febril não hemolítica.

• Pro laxia de aloimunização em pacientes politransfundidos.

• Prevenção de infecção pelo citomegalovírus (CMV).

• Gestante com sorologia CMV negativa.

• Pacientes candidatos a transplante ou transplantados e portadores de hemoglobinopatias.

• Pacientes em quimioterapia e radioterapia.

• Pacientes que apresentaram 2 ou mais episódios de reações febris não hemolíticas.

 

IRRADIAÇÃO

 

A radiação por meio de raios gama impossibilita a atuação dos linfócitos do doador em receptores

especí cos do receptor e previne a doença enxerto contra hospedeiro associada a transfusão (TAGVHD).

 

Indicações

• Imunode ciências congênitas.

• Transplante de células-tronco, pulmão e coração.

• Doença de Hodgkin, linfoma não Hodgkin, leucemia mieloide aguda (LMA).

• Anemia aplástica.

• Parentes de primeiro grau para doações dirigidas.

• Receptores de plaquetas com antígeno leucocitário humano (HLA) compatíveis.

• Recém-nascidos.

 

LAVAGEM DE HEMÁCIAS

 

O CHM é submetido à lavagem por salina estéril, mediante centrifugação, removendo restos celulares,

potássio, plasma, plaquetas e leucócitos. Deve ser utilizado em até 24 horas, pois há risco aumentado de

infecção bacteriana.

 

Indicações

• Prevenção de reação alérgica a proteínas do plasma (urticária e ana laxia).

• Pacientes portadores de de ciência de imunoglobulina tipo A (IgA).

 

FENOTIPAGEM ERITROCITÁRIA

 

Identi cação de antígenos de outros grupos sanguíneos além do ABO e RhD, como Rh, Kell, Duffy, Kidd e

MNS.

 

Indicações

• Pacientes que iniciarão esquema de hipertransfusão e que não possuem anticorpos irregulares

(portadores de hemoglobinopatias).

• Pacientes que possuem pesquisa de anticorpos irregular (PAI) positiva devem receber sangue

fenotipado com ausência do antígeno especí co na hemácia fenotipada para o anticorpo existente

na amostra do receptor.

• Paciente que no passado tenha sido PAI positiva, mesmo que a PAI atual esteja negativa, devido

ao risco de resposta anamnéstica.

 

INDICAÇÕES

 

CONGELAMENTO DE HEMÁCIAS

 

É a adição de glicerol ao CHM e posterior congelamento com duração de até 10 anos. Após o

descongelamento a bolsa de CHM é lavada para retirada do glicerol e reconstituída com solução salina estéril.

 

Indicações

• Unidades de hemácias com fenótipos raros.

• Hemácias obtidas de transfusão autóloga, em casos indicados.

 

SITUAÇÕES ESPECIAIS

 

TRANSFUSÃO MACIÇA

 

Trata-se da transfusão de uma volemia ou mais num período de 24 horas, ou 20 unidades de CHM em

um período de 24 horas, ou transfusão de 50% da volemia em até 3 horas. A reposição de perdas em

velocidade > 15 mL/kg/min por pelo menos 20 minutos também é considerada transfusão maciça

(TM).

As condições associadas à TM são traumas, ruptura de aneurisma de aorta, hemorragia volumosa do

trato gastrointestinal, sangramentos em discrasias sanguíneas.

As complicações incluem coagulopatia por hemodiluição, coagulação intravascular disseminada

(CIVD), intoxicação por citrato, hiperpotassemia, hemólise mecânica pelo infusor rápido, hipotermia e

embolia gasosa.

 

TRANSFUSÃO DE EXTREMA URGÊNCIA

 

Recomenda-se a utilização de CHM do grupo O e, se possível, grupo Rh D negativo em mulheres em

idade fértil e crianças. O médico assistente tem a responsabilidade de assinar um termo de

responsabilidade a rmando a necessidade da transfusão de extrema urgência e concordando em

realizá-la sem os testes de compatibilidade.

 

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

 

Os concentrados de plaquetas (CPs) unitários contêm aproximadamente 5,5 × 1010 plaquetas em 50

mL-60 mL de plasma, enquanto as unidades por aférese contêm, pelo menos, 3 × 1011 plaquetas em

200 mL-300 mL de plasma (correspondente a 6 U-8 U de CPs unitários).

As indicações de transfusão de CP estão associadas às plaquetopenias desencadeadas por falência

medular, raramente sendo necessária a reposição em plaquetopenias por destruição periférica ou

alterações congênitas de função plaquetária.

INDICAÇÕES

 

• Sangramento decorrente de trombocitopenia secundária a insu ciência medular.

• Sangramento em paciente com trombocitopenia decorrente de diluição ou destruição periférica:

˚ TM: recomenda-se a transfusão de CPs se a contagem < 50.000/µL e se < 100.000/µL na

presença de alterações graves da hemostasia, trauma múltiplo ou do sistema nervoso central;

˚ Coagulação intravascular disseminada (CIVD) em presença de sangramentos,

mesmo que sem gravidade no momento: deve-se iniciar a reposição de fatores de

coagulação (PFC) e de CPs objetivando contagens > 20.000/µL.

• Cirurgias cardíacas: se contagem de plaquetas não disponível ou < 100.000/mm3.

 

COMO PROFILAXIA

 

• Em pacientes com falência medular e se contagens < 10.000/µL na ausência de fatores de risco.

• Em pacientes com falência medular e se contagens < 20.000/µL, na presença de fatores

associados a eventos hemorrágicos como febre (> 38°C), manifestações hemorrágicas menores

(petéquias, equimoses, gengivorragias), TAGVHD, utilização de medicações que encurtam a

sobrevida das plaquetas (alguns antibióticos e antifúngicos), hiperleucocitose (contagem >

30.000/mm3), presença de outras alterações da hemostasia (p. ex., leucemia promielocítica

aguda) ou queda rápida da contagem de plaquetas.

• Pacientes adultos portadores de tumores sólidos teriam maior risco de sangramento quando

submetidos à quimioterapia e/ou à radioterapia associadas a necrose tumoral, sendo indicada

transfusão de CP se contagens < 20.000/µL.

• Previamente a procedimentos invasivos em pacientes plaquetopênicos:

˚ Contagem de plaquetas < 50.000/mm3 para a maioria dos procedimentos, exceto

neurológicos e oftalmológicos;

˚ Contagem < 100.000/mm3 para procedimentos neurológicos e oftalmológicos.

 

Observação: nas trombocitopenias imunes, em que há produção de anticorpos antiplaquetários, não há

indicação de transfusão de plaquetas, exceto em sangramentos graves que coloquem o paciente em

risco. Essa regra também se aplica às plaquetopenias por doenças infecciosas como dengue, riquetsiose

e leptospirose.

DOSE

 

A dose preconizada é de 1 unidade de CP para cada 7 kg a 10 kg de peso do paciente, porém pode-se

considerar também a contagem de plaquetas desejada dependendo da presença ou ausência de

sangramento, como demonstrado a seguir.

 

Transfusões terapêuticas (contagem desejada superior a 40.000/µL)

• Adultos > 55 kg de peso: dose mínima de 6 × 1011 (8-10 U de CPs unitárias ou 1 U de CP obtida

por aférese).

• Pacientes 15-55 kg de peso: dose mínima de 3 × 1011 (4-6 U de CPs unitárias ou 0,5-1 U CP

obtida por aférese).

 

Transfusões pro láticas (contagem desejada > 25.000/µl)

• Adultos > 55 kg de peso: dose mínima de 4 × 1011 (6-8 U de CPs unitárias ou 1 U de CP obtida

por aférese).

• Pacientes menores: dose de 1 U de CP unitária para cada 10 kg de peso.

 

TEMPO DE INFUSÃO

 

O tempo de infusão da dose de CP deve ser de aproximadamente 30 minutos em pacientes adultos ou

pediátricos, não excedendo a velocidade de infusão de 20-30 mL/kg/h.

A avaliação da resposta terapêutica à transfusão de CP deve ser feita por meio de nova contagem

das plaquetas 1 hora após a transfusão, porém a resposta clínica também deve ser considerada. Em

pacientes ambulatoriais, a avaliação laboratorial 10 minutos após o término da transfusão pode facilitar

a avaliação da resposta e possui resultados comparáveis.

 

CONCENTRADO DE GRANULÓCITOS

 

Trata-se de um hemocomponente obtido por coleta em máquina de aférese, a partir de doador único,

após estímulo com corticoide e fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF).

 

INDICAÇÕES

 

• Neutropenia severa (< 500 neutró los/mm3), com hipoplasia mieloide de recuperação provável,

mas não para os primeiros 7 dias com quadro infeccioso grave, que não responde à

antibioticoterapia após 48 horas.

• Infecção bacteriana ou infecção fúngica progressiva em paciente com disfunção neutró la

hereditária grave.

 

DOSE

 

Infusão em 1 a 2 horas de 2 × 1010 granulócitos diariamente, até a melhora do processo infeccioso e/ou

recuperação dos níveis de granulócitos com valores de pelo menos 500/mm3.

 

PLASMA FRESCO CONGELADO

 

O plasma fresco congelado (PFC) consiste na porção líquida do sangue, sendo composto por água e

proteínas. Depois de congelado pode ser armazenado por até 12 meses. O volume nal é de 200 mL e

deve conter níveis hemostáticos de todos os fatores de coagulação, inclusive os V e VIII. Após

descongelamento deve ser transfundido em até 4 horas.

As indicações para o uso do PFC são restritas e correlacionadas com sua propriedade de conter as

proteínas da coagulação. O componente deve ser usado, portanto, no tratamento de pacientes com

distúrbio da coagulação, particularmente naqueles em que há de ciência de múltiplos fatores e apenas

quando não estiverem disponíveis produtos com concentrados estáveis de fatores da coagulação e

menor risco de contaminação viral.

 

INDICAÇÕES

 

• Sangramento ou risco de sangramento causado por de ciência de múltiplos fatores da

coagulação, como hepatopatias e CIVD.

• Sangramento severo causado por uso de anticoagulantes orais (varfarina) ou necessidade de

reversão urgente da anticoagulação.

• Transfusão maciça com sangramento por coagulopatia.

• Sangramento ou pro laxia de sangramento causado por de ciência isolada de fator da coagulação

para a qual não há produto com menor risco de contaminação viral (concentrado de fator da

coagulação) disponível.

• Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT).

• Plasma isento de crioprecipitado (PIC) e plasma de 24 horas (P24h).

 

CONTRAINDICAÇÕES

• Como expansor volêmico e em pacientes com hipovolemias agudas (com ou sem

hipoalbuminemia).

• Em sangramentos sem coagulopatia.

• Para correção de testes anormais da coagulação na ausência de sangramento.

• Em estados de perda proteica e imunode ciências (p. ex.: desnutrição).

 

DOSE

 

15 mL/kg de peso. Em um paciente adulto equivale a 4 a 6 bolsas de PFC. A infusão deve ser rápida.

 

CRIOPRECIPITADO

 

Componente plasmático obtido a partir do descongelamento até 4°C de uma unidade de PFC e da

retirada de plasma sobrenadante. O volume nal é de 10 mL a 20 mL e deve conter níveis hemostáticos

de fator VIII e 150 mg a 250 mg de brinogênio. Após descongelamento deve ser transfundido em até 4

horas. Em sua composição constam brinogênio e fatores VIII, XIII e de Von Willebrand.

 

INDICAÇÕES

 

• Repor brinogênio em pacientes com hemorragia e de ciência isolada congênita ou adquirida de

brinogênio, quando não se dispuser do concentrado de brinogênio industrial.

• Repor brinogênio em pacientes com coagulação intravascular disseminada e graves

hipo brinogenemias.

• Repor fator XIII em pacientes com hemorragias por de ciência deste fator, quando não se dispuser

do concentrado de fator XIII industrial.

• Repor fator de Von Willebrand em pacientes que não têm indicação de desmopressina (DDAVP) ou

não respondem ao seu uso quando não se dispuser de concentrados de fator de von Willebrand ou

de concentrados de fator VIII ricos em multímeros de von Willebrand.

• De ciência do fator XIII.

• Sangramento microvascular difuso e brinogênio < 100 mg/dL.

 

DOSE

 

• 1 a 2 UI/kg de peso eleva o nível de brinogênio em 60-100 mg/dL.

• O cálculo da quantidade de bolsas necessária para correção de hipo brinogenemia dependerá da

natureza do episódio de sangramento e da gravidade da de ciência inicial. A sequência do cálculo

do número de unidades de crioprecipitado necessário para correção da queda de brinogênio (<

80-100 mg/dL) está descrito a seguir:

˚ Peso (kg) × 70 mL/kg = volume sanguíneo (mL).

˚ Volume sanguíneo (mL) × (1 – hematócrito) = volume plasmático (mL).

˚ mg de brinogênio desejado = [nível de brinogênio desejado (mg/dL)] – brinogênio inicial

(mg/dL) × volume plasmático (mL) / 100 mL/dL.

˚ Número de bolsas necessárias = mg de brinogênio desejado dividido por 250 mg de

brinogênio/bolsa.

 

INFUSÃO

 

Deve ser rápida, em 15 minutos, recomendando-se usar hemocomponente ABO compatível.

 

HEMODERIVADOS

 

Obtida a partir do plasma de doadores de sangue total ou plasmaférese, contém 96% de albumina e 4%

de globulinas.

 

ALBUMINA

 

INDICAÇÕES

• Hipoalbuminemia severa.

• Hipotensão após paracentese.

• Plasmaférese terapêutica.

• Paciente com hipotensão ou choque secundário a hemorragia que não foi responsivo ao uso de

soluções cristaloides ou coloides.

• Nefropatia e enteropatia perdedoras de proteínas com edema que não responde ao uso de

diuréticos.

• Queimaduras com hipoproteinemia.

 

FATOR VIII DA COAGULAÇÃO

O concentrado de fator VIII humano de origem plasmática é um lio lizado estéril e apirogênico que

contém o fator VIII puri cado.

 

INDICAÇÕES

• Tratamento de sangramentos ou no preparo para realização de procedimentos invasivos em

pacientes portadores de hemo lia A.

• Para pacientes com doença de Von Willebrand deverá ser utilizado o concentrado de fator VIII rico

em fator de Von Willebrand.

• Pacientes sem resposta ao DDAVP e anti brinolíticos.

• Cirurgias de grande porte/cesariana ou naqueles pacientes acometidos pelos subtipos 2B e 3 da

doença Von Willebrand.

 

FATOR IX DA COAGULAÇÃO

 

O concentrado de fator IX humano de origem plasmática é um lio lizado estéril e apirogênico que

contém o fator IX puri cado. Ele possui atividade igual ou superior a 50 UI/mg de proteínas totais e é

desprovido de outros fatores de coagulação, dependentes da vitamina K.

 

INDICAÇÃO

• Tratamento de sangramentos ou no preparo para realização de procedimentos invasivos em

pacientes portadores de hemo lia B.

 

COMPLEXO PROTROMBÍNICO

 

O complexo protombínico (CPP) humano de origem plasmática é um lio lizado estéril e apirogênico que

contém os fatores II, VII, X e, principalmente, o IX.

 

INDICAÇÕES

• Indicado para a de ciência dos fatores II, VII e X e aos hemofílicos B que não apresentem risco de

trombose, quando não se dispõe de concentrado de fator IX.

• Pode ainda ser utilizado em hemofílicos A, desde que em baixo título.

 

COMPLEXO PROTROMBÍNICO ATIVADO

 

O complexo protrombínico humano de origem plasmática é um lio lizado estéril e apirogênico que

contém os fatores II, VII, IX e X ativados.

INDICAÇÕES

• Tratamento de sangramento em pacientes com hemo lias A e B com inibidores.

• Prevenção de hemorragias nestes pacientes.

• Pacientes hepatopatas com sangramento.

 

REAÇÕES TRANSFUSIONAIS

 

A reação transfusional é toda e qualquer intercorrência consequência da transfusão sanguínea durante

ou após a sua administração. A transfusão é um evento irreversível que acarreta benefícios e riscos

potenciais ao receptor. Apesar da indicação precisa e administração correta, reações às transfusões

podem ocorrer.

 

CLASSIFICAÇÃO

 

As reações transfusionais podem ser classi cadas em imediatas (até 24 horas da transfusão) ou tardias

(após 24 horas da transfusão), imunológicas e não imunológicas.

 

REAÇÕES TRANSFUSIONAIS

 

REAÇÕES

TRANSFUSIONAIS IMUNOLÓGICAS NÃO IMUNOLÓGICAS

 

Agudas ou Hemolítica Contaminação bacteriana

imediatas Febril não hemolítica Edema agudo pulmonar por

Alérgica hipervolemia

Ana lática Hemólise (causa mecânica)

TRALI

 

Tardias Aloimunização (eritrocitária ou pelo Infecções (hepatites B e C, HIV, HTLV

sistema HLA) I/II, doença de Chagas, sí lis, príons,

TAGVHD (GVHD) malária, CMV, dengue, EBV etc.)

Púrpura pós-transfusional

Imunomodulação

Hemossiderose

 

TRALI: lesão pulmonar aguda associada à transfusão; HLA: antígeno leucocitário humano;

TAGVHD (GVHD): doença enxerto contra hospedeiro associada a transfusão (doença enxerto contra

hospedeiro); HTLV: vírus linfotrópico de células T humanas; CMV: citomegalovírus; EBV: vírus de

Epstein-Barr.

 

SINAIS E SINTOMAS DAS REAÇÕES TRANSFUSIONAIS AGUDAS

 

A ocorrência destas reações pode associar-se a um ou mais dos seguintes sinais e sintomas:

 

• Febre com ou sem calafrios (de nida como elevação de 1°C na temperatura corpórea) associada à

transfusão.

• Calafrios com ou sem febre.

• Dor no local da infusão, torácica ou abdominal.

• Alterações agudas na pressão arterial, tanto hipertensão como hipotensão.

• Alterações respiratórias como dispneia, taquipneia, hipóxia, sibilos.

• Alterações cutâneas como prurido, urticária, edema localizado ou generalizado.

• Náusea, com ou sem vômitos.

 

SINAIS E SINTOMAS DAS REAÇÕES TRANSFUSIONAIS AGUDAS

 

A ocorrência de choque em combinação com febre, tremores, hipotensão e/ou falência cardíaca de alto

débito sugere contaminação bacteriana, podendo também acompanhar o quadro de hemólise aguda. A

falência circulatória, sem febre e/ou calafrios, pode ser o dado mais importante de ana laxia.

 

CONDUTA CLÍNICA

 

• Interromper imediatamente a transfusão e comunicar o médico responsável por ela.

• Manter acesso venoso com solução salina a 0,9%.

• Veri car sinais vitais e observar o estado cardiorrespiratório.

• Veri car todos os registros, formulários e identi cação do receptor. Veri car, à beira do leito, se o

hemocomponente foi corretamente administrado ao paciente desejado.

• Avaliar se ocorreu a reação e classi cá-la, a m de adequar a conduta especí ca.

• Manter o equipo e a bolsa intactos e encaminhá-los ao serviço de hemoterapia.

• Avaliar a possibilidade de reação hemolítica, lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão

(TRALI), ana laxia e sepse relacionada com a transfusão, situações nas quais são necessárias

condutas de urgência.

• Se existir a possibilidade de algumas das reações supracitadas, coletar e enviar uma amostra pós-

transfusional junto com a bolsa e os equipos (garantir a não contaminação dos equipos) ao serviço

de hemoterapia, assim como amostra de sangue e/ou urina para o laboratório clínico quando

indicado pelo médico.

• Registrar as ações no prontuário do paciente.

 

PREVENÇÃO

 

• Treinamento dos pro ssionais da saúde quanto às normas de coleta e identi cação de amostras e

do paciente.

• Avaliação criteriosa da indicação transfusional.

• Avaliação das transfusões “de urgência”.

• Realizar uma história pré-transfusional detalhada, incluindo história gestacional, transfusional,

diagnóstico e tratamentos anteriores.

• Atenção em todas as etapas relacionadas com a transfusão.

• Atenção redobrada na conferência da bolsa e do paciente à beira do leito.

• Infusão lenta nos primeiros 50 mL.

• De acordo com a reação transfusional, utilizar pré-medicações, sangue deleucocitado, irradiado ou

lavado.

 

TIPOS DE REAÇÕES TRANSFUSIONAIS AGUDAS

 

REAÇÃO HEMOLÍTICA AGUDA

Ocorre hemólise intravascular, geralmente por incompatibilidade ABO motivada por erro humano, que é

um quadro grave que pode evoluir para insu ciência renal aguda, coagulação intravascular disseminada

(CIVD) e óbito.

O quadro clínico se dá com dor (torácica, abdominal, em ancos e no local da infusão), febre,

calafrios, hipotensão grave, ansiedade, hemoglobinúria e hemoglobinemia.

A conduta deve incluir reclassi cação do fator Rh e ABO da bolsa e do paciente com PAI e amostras

pré e póstransfusionais, inspeção visual de urina e plasma do paciente, exames laboratoriais como

hemograma, plaquetas, coagulograma, função renal e bilirrubinas, esperando-se encontrar: teste de

antiglobina direto (TAD) (Coombs direto positivo), aumento da Hb livre, queda da Hb/Htc, elevação de

bilirrubina indireta e da desidrogenase láctica (LDH) e diminuição da haptoglobina.

O tratamento consiste em: não reiniciar, em hipótese alguma, a transfusão, suporte básico e

avançado à vida, infusão lenta e monitoração dos sinais vitais nos primeiros 50 mL de transfusão.

 

REAÇÃO FEBRIL NÃO HEMOLÍTICA

Elevação de 1°C na temperatura corpórea. Exames complementares são desnecessários e o suporte é

feito com antipiréticos e hemocomponentes deleucocitados.

 

REAÇÃO ALÉRGICA

Reação de hipersensibilidade mediada por IgA, IgE e IgG. O paciente apresenta eritema, prurido, rash,

pápulas, tosse, rouquidão, dispneia, sibilos, mas usualmente está sem febre.

O tratamento consiste em, após o primeiro episódio, prescrever anti-histamínico como pré-

transfusão 30 minutos antes da próxima transfusão. Após duas ou mais reações, usar CHM lavadas e,

para reações recorrentes, considerar o uso de corticoides.

 

REAÇÃO ANAFILÁTICA

Antígeno presente no plasma é transfundido para paciente previamente sensibilizado (p. ex.: IgA),

ocorrendo tosse, dispneia, sibilos, insu ciência respiratória, hipotensão, arritmia cardíaca, náusea,

vômito, diarreia e choque. Tratase de um quadro grave e de rápida instalação, devendo-se realizar

dosagem de IgA ou anti-IgA.

Em hipótese alguma reiniciar a transfusão, devendo-se, entretanto, proceder a suporte básico e

avançado à vida, administração de anti-histamínico e corticoide, uso de hemocomponentes lavados ou

de doadores com de ciência de IgA.

 

LESÃO PULMONAR AGUDA RELACIONADA À TRANSFUSÃO (TRALI)

Inicia-se durante ou em até 6 horas após a transfusão. Os anticorpos antileucocitários no plasma do

doador são dirigidos contra antígenos do sistema antígeno leucocitário humano (HLA) ou contra

antígenos presentes nos granulócitos.

Ocorrem dispneia, insu ciência respiratória grave hipóxia, febre, tremor, taquicardia e hipotensão

não responsiva à administração de uidos.

O diagnóstico é clínico e de exclusão. Raios X de tórax evidenciam in ltrado pulmonar difuso

sugestivo de edema pulmonar e anticorpos anti-HLA no doador ou no receptor.

Suportes básico e avançado de vida e hemocomponentes deleucocitados devem ser utilizados.

 

CONTAMINAÇÃO BACTERIANA

Pode acontecer por presença de bactérias na bolsa do hemocomponente transfundido, por antissepsia

inadequada do doador, manipulação inadequada da bolsa ou bacteremia do doador não detectada na

triagem clínica ou estocagem inadequada.

O quadro clínico se agrava com alta taxa de mortalidade, febre, calafrios, tremores, diarreia,

hipotensão, hemoglobinúria, náuseas, vômitos, CIVD, choque e insu ciência renal aguda.

Em hipótese alguma se deve reiniciar a transfusão, procedendo-se a suportes básico e avançado à

vida e administração de antibióticos de amplo espectro.

 

SOBRECARGA VOLÊMICA

Após infusão rápida de hemocomponentes ou transfusão maciça, ocorrem aumento da pressão venosa

central (PVC) e do volume sanguíneo pulmonar, resultando em edema pulmonar e insu ciência cardíaca

congestiva (ICC).

Os sintomas são: ICC, dispneia, ortopneia, cianose, ingurgitamento jugular, edema periférico e tosse

seca.

Diagnóstico é clínico e por radiogra a de tórax e o tratamento, com suporte hemodinâmico e

respiratório, diuréticos, paciente sentado, ebotomia e, se necessário, transfusão mais lenta.

 

REAÇÕES TRANSFUSIONAIS TARDIAS

 

REAÇÃO HEMOLÍTICA TARDIA

A reação hemolítica tardia (RHT) ocorre após um período que pode variar de 24 horas até 3 semanas

após a transfusão, caracterizada pela hemólise das hemácias transfundidas devido à presença de

aloanticorpos não detectados nos testes pré-transfusionais. Apresenta boa evolução.

 

PÚRPURA PÓS-TRANSFUSIONAL

A púrpura pós-transfusional (PPT) é um episódio agudo de trombocitopenia severa que ocorre de 5 a 10

dias após uma transfusão de sangue. É autolimitada e acomete pacientes previamente sensibilizados e

que tenham formado anticorpos antiplaquetários.

 

DOENÇA ENXERTO CONTRA HOSPEDEIRO ASSOCIADA À TRANSFUSÃO

A TAGVHD é uma complicação rara das transfusões de sangue e, quando ocorre, é frequentemente fatal.

No caso da TAGVHD, a forma é equivalente à GVHD aguda. Ela resulta da ação de linfócitos T viáveis

infundidos com um hemocomponente celular, que causam uma resposta imune característica. A

TAGVHD é resistente à maioria das terapias aplicadas.

ALOIMUNIZAÇÃO

É caracterizada pelo desenvolvimento de um novo aloanticorpo não detectado nos testes pré-

transfusionais, o qual se liga às hemácias antígeno-positivas, recentemente transfundidas, sem,

contudo, causar sua lise. Pelo fato de não haver destruição das hemácias sensibilizadas, a formação de

complexo antígeno-anticorpo deve ser considerada um fenômeno benigno.

 

HEMOSSIDEROSE

O acúmulo de ferro no organismo é causado após transfusão de grandes quantidades de

hemocomponentes eritrocitários (hemossiderose secundária). Os portadores de talassemia major,

anemia falciforme, mielodisplasia, mielo brose, anemia aplástica grave, anemias deseritropoiéticas

congênitas e anemia sideroblástica congênita são os mais acometidos.

 

REAÇÕES TRANSFUSIONAIS INFECCIOSAS

Os principais patógenos envolvidos são os vírus da hepatite C, HIV 1 e 2, vírus linfotrópico de células T

humanas (HTLV) 1 e CMV, eritrovírus, parasitas relacionados com a doença de Chagas, malária,

babesiose e príons. Na última década a taxa destas complicações diminuiu drasticamente devido à

extensa pesquisa para caracterizar os patógenos transmitidos pela transfusão, à implementação de

critérios mais rigorosos na seleção de doadores, ao aumento da sensibilidade dos teste laboratoriais

para screening e à implantação do sistema de hemovigilância da Agência Nacional de Vigilância

Sanitária (Anvisa).

 

MANEJO DAS REAÇÕES TRANSFUSIONAIS

 

REAÇÃO QUADRO CLÍNICO EXAMES TRATAMENTO/PREVENÇÃO

 

Hemolítica aguda Dor (tórax, local da Agência Em hipótese alguma

 

intravascular Hemólise infusão, abdômen, transfusional: reiniciar a transfusão. ancos), hipotensão reclassi cação Hidratação (mantendo grave, febre, ABO/Rh (bolsa). diurese 100 mL/h), suporte Geralmente calafrios, ansiedade, Reclassi cação básico e avançado de vida. incompatibilidade inquietação, ABO/Rh, PAI, TAD Infusão lenta e monitoração

ABO motivada por hemoglobinúria, amostras pré e pós- dos sinais vitais nos

erro humano hemoglobinemia. transfusionais (do primeiros 50 mL da

Teste de paciente). transfusão; atenção sinais e

Extremamente antiglobulina direto Laboratório: sintomas do paciente após

grave, pode evoluir – TAD (Coombs hemograma, iniciada a transfusão,

com insu ciência direto) positivo, plaquetas, cuidado em todas as etapas

renal aguda, CIVD e aumento da Hb livre, coagulograma; do ato transfusional, seguir

óbito queda da Hb/HCT, função renal; as normas técnicas

elevação de bilirrubinas relacionadas com a

bilirrubina indireta e transfusão

do LDH e diminuição

da haptoglobina

 

Febril não hemolítica Febre, calafrios, Desnecessários Antipiréticos, uso de

 

temperatura corporal Elevação da tremores, frio (10% hemocomponentes dos casos cursam deleucocitados sem febre), cefaleia, acima de 1 o C durante náuseas, vômitos, ou após a transfusão hipertensão, de sangue, sem outra hipotensão e dor causa. Anticorpos abdominal podem antileucocitários do estar associadas à paciente reagem com febre antígenos

leucocitários HLA do

doador

 

Reação alérgica Eritema, prurido, Desnecessários Após a primeira reação:

Reação de pápulas, rash, tosse, prescrever anti-histamínico

 

hipersensibilidade rouquidão, dispneia, como pré-medicação, 30 sibilos, usualmente min antes da próxima mediada por IgE, IgA, sem febre. transfusão. Após duas ou IgG ou outros Classi cação: 1. mais reações: usar CHM mediadores Alérgica = lesões lavadas ou produtos pobres

cutâneas em proteínas plasmáticas.

pruriginosas e Para reações alérgicas

urticariformes; 2.

Ana lactoide = 1 + recorrentes: considerar

hipotensão, dispneia, também o uso de corticoides

estridor, sibilos

pulmonares, diarreia

etc; 3. Ana lática =

2 + hipotensão e

perda de consciência

 

Reação ana lática Tosse, Dosagem de IgA Em hipótese alguma

 

no plasma é Antígeno presente broncoespasmo, e/ou de anti-IgA reiniciar a transfusão. dispneia, sibilos, Suporte básico e avançado insu ciência de vida, pesquisar IgA e anti-transfundido para um respiratória, IgA no paciente, pré-paciente previamente hipotensão, medicação com anti-sensibilizado taquicardia, perda de histamínico e corticoide, uso (presença de consciência, arritmia de hemocomponentes anticorpo) para o cardíaca, náusea, lavados; uso quanto mesmo. Ex.: anti-IgA. vômito, diarreia e indicado de

choque hemocomponentes de

 

Grave, rápida doadores de cientes de IgA

instalação

 

Lesão pulmonar Sintomatologia Diagnóstico Suporte básico e avançado

aguda relacionada à respiratória essencialmente de vida. Usar

transfusão. Inicia-se (dispneia, hipóxia, clínico e de exclusão. hemocomponentes

durante, ou em até 6 insu ciência Raios-X de tórax: desleucocitados se

horas após o término respiratória grave). in ltrados identi cados anticorpos no

da transfusão, em Podem ainda ocorrer pulmonares difusos paciente. Não são

paciente sem lesão febre, tremores, sugestivos de edema necessárias medidas

pulmonar aguda de taquicardia, pulmonar devido ao preventivas futuras

outra natureza. hipotensão leve ou aumento da especí cas para o paciente

Presença de moderada, permeabilidade se identi cados anticorpos

anticorpos irresponsiva à capilar no doador. A noti cação da

antileucocitários no administração de reação representa a tomada Demonstração de

 

dirigidos contra próximas doações por parte (classe I ou II) ou Pressão venosa antígenos do sistema do Comitê Transfusional e da antigranulócitos no plasma do doador uidos de medidas relativas às anticorpos anti-HLA

HLA (classe I ou classe Agência Transfusional doador ou no central (PVC) normal.

II) ou contra receptor; reação Cerca de 80% dos

antígenos presentes linfocitária cruzada pacientes que

em granulócitos. Em positiva entre o soro recebem suporte

5% a 20% dos casos, do doador e os ventilatório rápido e

o anti-corpo linfócitos do paciente adequado

implicado está clínica em 48 a 96 apresentam melhora

 

presente no próprio horas paciente

 

Contaminação Grave, com alta taxa Diagnóstico realizado Em hipótese alguma

bacteriana de mortalidade por meio de culturas reiniciar a transfusão; iniciar

 

de hemocomponente Bactérias na bolsa da bolsa as medidas de suporte Febre, calafrios, transfundida e do básico e avançado de vida; tremores, dispneia, sangue do receptor, antibioticoterapia de amplo transfundido, diarreia, com identi cação do espectro; cuidados para causada por: hemoglobinúria, mesmo organismo evitar a contaminação antissepsia hipotensão arterial, em ambas bacteriana em todas as inadequada do náusea, vômitos, etapas do ciclo do sangue doador, manipulação coagulação até a transfusão do receptor inadequada da bolsa intravascular

de sangue para disseminada,

infusão; bacteremia choque, insu ciência

do doador, não renal aguda

detectada na triagem

clínica; estocagem

inadequada

 

Sobrecarga volêmica Sintomatologia de Diagnóstico Suporte hemodinâmico e

insu ciência cardíaca essencialmente respiratório; diuréticos;

infusão rápida de ortopneia, cianose, ebotomia, se necessário; Radiogra a de ingurgitamento fracionar o hemocomponentes Geralmente após congestiva: dispneia, clínico paciente na posição sentada;

tórax

ou transfusões jugular, taquicardia, hemocomponente e

maciças hipertensão arterial, transfundir mais lentamente

 

da pressão venosa pulmonares central (PVC), teleinspiratórios aumento no volume difusos sanguíneo pulmonar Ocorre aumento tosse seca. Estertores edema periférico e

e diminuição da

capacidade

pulmonar, resultando

em insu ciência

cardíaca congestiva e

edema pulmonar