Doença de Crohn

INTRODUÇÃO

 

A doença de Crohn (DC) e a retocolite ulcerativa são doenças crônicas, progressivas, incapacitantes

do sistema gastrointestinal e de etiologia desconhecida, que podem causar incapacidade ao longo

do tempo. Fatores genéticos, ambientais e a ora intestinal contribuem para sua siopatologia.

A DC se caracteriza por ter um acometimento transmural com áreas normais intercaladas com

mucosa normal, ulcerações e ssuras. Atinge qualquer parte do trato intestinal, desde a boca até o

ânus, e, de acordo com a classi cação de Montreal, a localização da DC é dividida em ileal (L1),

cólon (L2), ileocolon (L3), trato gastrointestinal superior (L4) e trato gastrointestinal superior e

ileocolon (L3+L4). Em 40% dos casos o acometimento é na região ileocólica, em 30% região ileal

ou jejunoileal, 25 % acometendo apenas o cólon e 5% a região gastroduodenal, geralmente com

outro local acometido.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

O diagnóstico da DC inclui aspectos clínicos, achados ao exame físico, exames de imagens e

histopatológicos. Os sintomas variam conforme a localização e o comportamento da doença, ou

seja, não estenosante não penetrante (B1), estenosante (B2) e stulizante ou penetrante (B3) e

penetrante perianal (B3p), conforme a classi cação de Montreal.

A forma in amatória se manifesta com dor abdominal, muitas vezes na fossa ilíaca direita,

quando o acometimento atingir a região ileocecal, diarreia podendo conter sangue e/ou muco,

dor abdominal, febre e emagrecimento. A ileíte terminal pode simular um quadro de apendicite

aguda.

A forma estenosante se manifesta de diversas formas, entre elas dor, distensão abdominal,

náuseas e vômitos, até um quadro de suboclusão ou oclusão intestinal.

O tipo stulizante ou penetrante se manifesta pelo desenvolvimento de fístulas

enterocutâneas, enterovesicais, enterocolônicas, enteroentéricas e enterovaginais.

A doença perianal apresenta-se por fístulas, ssuras e abscessos perianais.

Manifestações extraintestinais podem ser encontradas, tais como eritema nodoso e pioderma

gangrenoso, artralgias e artrites, uveíte e episclerite, sacroiliite e espondilite anquilosante,

cálculos renais e desenvolvimento de eventos tromboembólicos, e, mais raramente,

manifestações respiratórias.

Doenças autoimunes podem estar associadas, como diabetes mellitus tipo 1, pancreatite

autoimune, artrite reumatoide, doença celíaca, hepatite autoimune, tireoidite autoimune,

psoríase e vasculites.

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

 

Para o diagnóstico laboratorial podemos encontrar nas formas ativas leucocitose, trombocitose e

aumento signi cativo da proteína C reativa (PCR), ao contrário da retocolite ulcerativa, onde a PCR

está modestamente aumentada ou ausente.

Albumina é um reagente negativo de in amação e nas formas mais graves pode estar

diminuída, já que a desnutrição e má absorção podem diminuir seu nível.

A velocidade de hemossedimentação sofre in uência de vários fatores, alcança um pico mais

lentamente que a PCR e leva vários dias para cair.

A calprotectina e a lactoferrina fecal são proteínas contidas principalmente nos granulócitos e

em menor grau nos monócitos e macrófagos reagentes e re etem uma in amação intestinal.

Seus níveis estão elevados na in amação ativa, principalmente em pacientes com retocolite

ulcerativa, mas também em pacientes com DC. Têm uma grande sensibilidade, porém

inespecí ca, pois está elevada em outros processos in amatórios ou infecciosos intestinais.

Marcadores sorológicos como o anticorpo anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) estão

presentes em 55% a 60% dos pacientes com DC, entretanto, são inespecí cos. Outros anticorpos,

como anti-Ompc, anti-I2, anti-CBir1, também podem ser encontrados. O anticorpo anticitoplasma

dos neutró los (ANCA) pode ser encontrado em menor proporção nos pacientes e, quando

presente, está associado à DC do cólon.

 

DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR

COLONOSCOPIA

 

Os métodos endoscópicos, como a colonoscopia, são úteis para a avaliação do cólon e íleo distal,

onde ulcerações aftoides, ulcerações longitudinais e “cobblestones” são encontrados.

 

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

 

Para avaliação do intestino delgado utiliza-se tomogra a computadorizada ou ressonância

magnética do abdômen com estudo das alças do delgado com contraste oral (enterogra a), onde

são achados, na in amação ativa, espessamento da parede, realce da mucosa, estrati cação

mural, ingurgitamento dos vasos mesentéricos que suprem a área intestinal acometida.

Caracteristicamente, a DC mostra segmentos envolvidos com áreas não acometidas de

doença. Na doença estenosante encontra-se estreitamento luminal com ou sem dilatação a

montante e, na doença penetrante, a presença de fístulas (p. ex.: enterovesical, enterocolônica),

fístula em fundo cego e coleções.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

O diagnóstico diferencial se faz com a retocolite ulcerativa do cólon, com causas não infecciosas

(síndrome do intestino irritável e doença de Behçet), causas infecciosas como Yersinia e

enteroviroses, em áreas endêmicas, com a tuberculose, p. ex., e causas neoplásicas (p. ex.

linfoma).

 

COMPLICAÇÕES

 

De acordo com estudos populacionais, 50% dos pacientes com DC têm uma complicação após 20

anos do diagnóstico; 50% dos pacientes requerem uma cirurgia após 10 anos do diagnóstico e o

risco de recorrência pós-operatória é de 44%-55% após 10 anos. Estenoses com oclusão ou

suboclusão intestinal, fístulas, abscessos intra-abdominais e cânceres colorretal e do intestino

delgado estão entre as complicações da DC.

 

TRATAMENTO

O modelo tradicional da DC é baseado na atividade da doença, no local e no comportamento da

mesma.

 

REGIÃO ILEOCECAL

 

FORMAS LEVES

Nas formas leves localizadas na região ileocecal o tratamento de escolha é com budesonida 9

mg/dia. O uso de mesalazina é limitado. Não usar medicamentos é uma opção nas formas leves.

Antibióticos não são recomendados.

 

FORMAS MODERADAS

Nas formas moderadas com localização ileocecal pode-se optar por budesonida 9 mg/dia ou

corticoides sistêmicos convencionais (prednisona, prednisolona 0,5 a 0,75 mg/kg; em média de 40

a 60 mg/dia). Antibióticos podem ser utilizados se houver complicações sépticas. Azatioprina, 6-

mercaptopurina ou metotrexato é uma opção a ser adicionada aos corticosteoides para o

tratamento de manutenção da doença. A terapia com biológicos (in iximabe, adalimumabe,

certolizumabe pegol) deve ser considerada em pacientes com evidências de doença ativa,

corticorrefratários, corticodependentes ou intolerantes.

 

FORMAS GRAVES

A doença grave na região ileocecal deve ser tratada com corticoides sistêmicos (prednisolona ou

hidrocortisona endovenosa) ou com terapia biológica com ou sem imunomoduladores. Em

pacientes com características de pior prognóstico (p. ex.: jovens, tabagistas, doença perianal,

doença extensa do intestino delgado) a terapia com biológicos deve ser considerada.

Cipro oxacino e metronidazol devem ser usados em pacientes com febre ou abscessos.

 

DOENÇA COLÔNICA

 

FORMA LEVE

A doença colônica na forma leve pode ser tratada com sulfassalazina (4 g-6 g/dia) ou

corticosteroides.

 

FORMA MODERADA A GRAVE

Para aqueles com recidiva, a terapia biológica com ou sem imunossupressores deve ser

considerada na doença ativa moderada a grave.

 

DOENÇA DO INTESTINO DELGADO

 

A doença extensa do intestino delgado deve ser tratada com corticosteroides sistêmicos e

tiopurinas ou metotrexato. Para pacientes com recidiva considerar terapia biológica com ou sem

imunossupressores. Nos pacientes com pior prognóstico iniciar terapia biológica com

imunossupressores precocemente.

 

ACOMETIMENTO ESOFAGIANO OU GASTRODUODENAL

 

No acometimento esofagiano ou gastroduodenal inicia-se bloqueador de bomba de prótons,

corticosteroides sistêmicos, imunomoduladores ou terapia com biológicos nos pacientes mais

graves. A terapia de manutenção é feita com o uso de azatioprina, 6-mercaptopurina ou menos

comumente com metotrexato. Os biológicos podem ser usados sozinhos ou em associação aos

imunomoduladores.

 

DOSES DOS MEDICAMENTOS

 

DOSES RECOMENDADAS DE CADA MEDICAMENTO

 

DROGA POSOLOGIA

 

Sulfassalazina 4 g - 6 g/dia dose de ataque VO, embora comumente iniciemos

com 2 g/dia por ser melhor tolerado (usar com ácido fólico)

 

Mesalazina 1,6 g - 4,8 g/dia VO

 

Azatioprina 2 - 3 mg/kg/dia VO

 

6-mercaptopurina 1 - 1,5 mg/kg/dia VO

 

Metotrexato 15 - 25 mg IM ou SC por semana

 

In iximabe 5 mg/kg/dia no ataque nas semanas 0, 2 e 6 e depois a cada 8

semanas EV

 

Adalimumabe 160 mg na semana 0, 80 mg na semana 2 e 40 mg a cada 14 dias

SC

 

Certolizumabe pegol 400 mg SC inicialmente e depois nas semanas 2 e 4 e seguido de

400 mg a cada 4 semanas

 

VO: via oral; IM: intramuscular; SC: subcutâneo; EV: endovenoso.