Tuberculose

INTRODUÇÃO

 

A tuberculose é uma doença infectocontagiosa de noti cação compulsória, causada por bactérias do

complexo Mycobacterium tuberculosis, sendo importante problema de saúde pública. Sua prevalência

é muito maior nos países subdesenvolvidos do que nos países ricos.

O Brasil ocupa o 17o lugar entre os 22 países responsáveis por 90% dos casos da doença no

mundo. A taxa de incidência varia de 30 casos por 100 mil habitantes nas regiões Sul e Centro-Oeste a

50 casos por 100 mil habitantes nas regiões Norte, Nordeste e Sudeste.

Pobreza, desorganização dos serviços de saúde e coinfecção pelo vírus da imunode ciência

humana (HIV) são os principais fatores responsáveis por essa situação preocupante em níveis mundial

e local.

 

CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS

 

A doença pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas predomina em homens de 20 a 49 anos de

idade. O contágio ocorre por transmissão inter-humana por inalação dos bacilos eliminados pela

tosse, por espirros e pela fonação. Dos indivíduos infectados, 5% a 10% desenvolverão a doença,

geralmente nos primeiros anos após a infecção.

A tuberculose é uma doença sistêmica e pode comprometer qualquer órgão ou sistema.

Aproximadamente, 80% dos casos são de localização pulmonar e possuem maior importância

epidemiológica, já que, especialmente os indivíduos bacilíferos, mantêm a cadeia de transmissão da

doença.

A disseminação linfo-hemática do bacilo de Koch pode propiciar o surgimento de doença de

localização extrapulmonar. Nessa situação o diagnóstico é mais complicado, pela di culdade de se

obter amostras apropriadas de material e pela menor quantidade de bacilos presentes nessas lesões.

Em pacientes imunocompetentes a forma mais frequente é a pleural, e, nos pacientes com HIV positivo, é a ganglionar. Outras localizações são geniturinária, osteoarticular, intestinal, peritoneal,

pericárdica, meníngea e miliar.

O diagnóstico precoce das formas pulmonares bacilíferas e seu adequado tratamento são as

principais medidas que podem ter impacto positivo no controle da doença.

O Programa Nacional de Controle da Tuberculose, do Ministério da Saúde, tem como meta

diagnosticar 90% dos casos da doença e curar 85% desses casos. Na realidade, as taxas de diagnóstico

e de cura cam em torno de 75% dos casos.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

Tosse, expectoração, hemoptise, febre vespertina, sudorese noturna, anorexia, astenia e

emagrecimento são as manifestações mais frequentes da tuberculose pulmonar, ocorrendo de forma

insidiosa e prolongada. Dor torácica e dispneia podem ocorrer, embora menos frequentes. Por vezes,

algumas dessas manifestações clínicas ocorrem de forma isolada.

Considera-se sintomático respiratório o indivíduo que apresenta tosse, acompanhada ou não de

outros sintomas, por mais de 2 ou 3 semanas. Nesses casos, deve-se sempre investigar a possibilidade

de tuberculose.

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

 

Os sintomas e sinais da tuberculose extrapulmonar dependem dos órgãos e sistemas afetados pela

doença.

 

EXAME DIRETO DE ESCARRO

 

Devido à alta prevalência de tuberculose, utiliza-se como rotina a pesquisa direta do bacilo no escarro,

o que pode diagnosticar 2/3 dos casos sintomáticos.

Deve-se coletar pelo menos 2 amostras de escarro, uma no momento da consulta e outra no dia

seguinte, em jejum, pela manhã. O material pode ser armazenado em geladeira por até uma semana.

A pesquisa direta é feita pelo método de Ziehl-Neelsen. Pode-se também utilizar coloração por

auramina para pesquisa em microscópio de uorescência. Entre 40% e 80% dos pacientes com

tuberculose pulmonar apresentam baciloscopia positiva e 30% não conseguem expectorar nas fases

iniciais da doença. Nos pacientes suspeitos e sem expectoração deve-se fazer coleta de escarro induzido por nebulização com solução hipertônica, que apresenta rendimento semelhante ao lavado

broncoalveolar coletado por broncoscopia.

A broncoscopia só deve ser realizada quando houver di culdade diagnóstica, como nos casos de

in ltrado pulmonar intersticial com suspeita de tuberculose miliar ou outra infecção oportunista,

como pneumocistose.

 

TESTES MOLECULARES NO ESCARRO

 

Está sendo implantado pelo Sistema Único de Saúde (SUS), na rede pública nas cidades com maior

incidência da doença, um teste molecular com ampli cação e detecção de sequências especí cas de

ácidos nucleicos do M. tuberculosis, por reação em cadeia de polimerase (PCR) em tempo real e

identi cação de mutações que conferem resistência à rifampicina. Chama-se Sistema GeneXpert

(Cepheid, Sunnyvale, Estados Unidos) e que, além de identi car o bacilo, detecta se há resistência à

rifampicina. O resultado pode ser fornecido em menos de 2 horas.

 

CULTURA DE ESCARRO

 

O diagnóstico de certeza é feito pelo crescimento das micobactérias em meio de cultura especí co. O

mais utilizado é o de Lowestein-Jensen, cujo resultado é obtido em 30 a 60 dias. A cultura em meio

Ogawa-Kudow pode ser realizada em laboratórios de menor complexidade. Os meios líquidos de

cultura como Bactec e MGIT têm resultados em duas semanas. A cultura aumenta o rendimento

diagnóstico em 20% a 40% em relação ao exame direto e permite a realização de teste de

sensibilidade aos tuberculostáticos.

 

BIÓPSIA

 

Utilizada principalmente nos casos de tuberculose extrapulmonar, que são paucibacilares e, por isso,

difíceis de serem con rmados bacteriologicamente. Parte do material biopsiado deve ser colocado em

solução de formol para exame histopatológico, cujo achado fundamental é de granuloma com necrose

caseosa. Fazse colorações para pesquisa de bacilo álcool-acidorresistente (BAAR) e fungos. Outra parte

desse material deve ser colocada em solução siológica e encaminhada para cultura para

micobactérias e fungos.

 

TESTE TUBERCULÍNICO - REAÇÃO DE MANTOUX

É um exame auxiliar para o diagnóstico e deve ser avaliado dentro do contexto clínico de cada caso.

Indica infecção e não doença ativa.

Deve ser interpretado com cautela em crianças imunizadas com BCG, especialmente nos

primeiros dois anos, porque geralmente dá resultado positivo pela própria vacinação.

Algumas situações de imunodepressão podem negativar o teste mesmo na vigência de

tuberculose ativa, tais como tuberculose avançada em pacientes em mau estado geral, desnutrição,

síndrome da imunode ciência adquirida (AIDS), sarcoidose, neoplasias malignas, uso de corticoide e

outras drogas imunossupressoras etc.

Aplica-se 0,1 mL de tuberculina (PPD Rt 23) na face anterior do antebraço esquerdo e após 48 a

72 horas faz-se a leitura medindo, com régua milimetrada, a área de enduração, com os seguintes

resultados: 0 a 4 mm: não reator; 5 a 9 mm: reator fraco; e acima de 10 mm: reator forte.

 

DOSAGEM DE INTERFERON-GAMA

 

Os linfócitos T de indivíduos com tuberculose secretam interferon-gama (IFN-γ), que pode ser

identi cado em exame de sangue total por ELISA (Quantiferon - TB Gold, Cellestis Inc., Estados

Unidos). Esse tipo de teste é chamado de IGRA (“interferon-gamma release assays”).

Da mesma forma que o teste tuberculínico, o resultado positivo não distingue tuberculose ativa

de tuberculose latente, mas não sofre interferência do BCG (bacilo Calmette-Guérin).

 

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

 

RADIOGRAFIA DE TÓRAX

 

As alterações radiológicas podem sugerir atividade ou não da doença e são úteis no diagnóstico

diferencial. Lesões nodulares e lineares de limites imprecisos e cavidades uni ou bilaterais localizadas

caracteristicamente nos segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores e em segmentos

superiores dos lobos inferiores são sugestivas da doença. A presença de escavações sem nível

hidroaéreo e com focos de disseminação brônquica homo ou contralateral é típica de doença ativa.

Nesses casos, a baciloscopia de escarro praticamente sempre é positiva, em razão de grande presença

de micobactérias nessas lesões.

Pacientes imunodeprimidos, especialmente em casos de AIDS, podem apresentar manifestações

radiológicas atípicas, variadas e simultâneas, como consolidações alveoloductais em lobos inferiores,

in ltração intersticial, linfonodomegalias mediastinais e derrame pleural.

 

TC DE TÓRAX

 

Pode identi car lesões não vistas na radiogra a convencional. Um achado clássico é o padrão em

árvore em brotamento (“tree-in-bud”). Utilizada nos casos de difícil diagnóstico, como tuberculose

miliar, e no diagnóstico diferencial com outras patologias pulmonares.

 

DIAGNÓSTICO EM CRIANÇAS

 

O diagnóstico de certeza em crianças não é fácil de ser estabelecido pela di culdade de obtenção de

material para exame bacteriológico porque as formas de tuberculose primária são paucibacilares.

Valoriza-se muito a história de contato com pacientes tuberculosos, existência de sinais e sintomas,

teste tuberculínico positivo, aspectos radiológicos e estado nutricional. Os sinais e sintomas mais

frequentes são tosse, febre vespertina, irritabilidade, sudorese noturna e emagrecimento. O padrão

radiológico da tuberculose primária é de opacidades focais preferencialmente em pulmão direito e

linfonodomegalias hilares ou paratraqueais homolaterais que caracterizam o complexo primário.

Frequentemente só se visualizam os gânglios mediastinais sem se identi car a lesão parenquimatosa.

 

COINFECÇÃO TUBERCULOSE/VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA

 

No Brasil, a infecção associada ocorre em aproximadamente 15% dos casos, embora a testagem para

HIV seja feita em menos da metade dos casos de tuberculose. Esse percentual varia conforme a região

geográ ca. Por essa razão, o exame sorológico anti-HIV deve ser realizado em todos os casos de

tuberculose.

Nos pacientes soropositivos para HIV deve ser solicitado o teste tuberculínico. Em caso de

positividade e, após afastar-se o diagnóstico de tuberculose ativa, está indicado o tratamento

preventivo com isoniazida por 6 a 9 meses, já que esses casos têm aproximadamente 50% de chance

de adoecerem.

Os pacientes com HIV apresentam menor rendimento diagnóstico no exame de escarro, maior

incidência de tuberculose extrapulmonar, maior incidência de micobacterioses não tuberculosas e maior mortalidade por tuberculose. Na investigação diagnóstica deve sempre ser solicitada cultura e

teste de sensibilidade no escarro, escarro induzido ou lavado broncoalveolar coletado por

broncoscopia.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

O diagnóstico diferencial deve ser feito especialmente com doenças granulomatosas infecciosas, como

micoses (paracoccidioidomicose, histoplasmose, nocardiose), doenças granulomatosas não

infecciosas, como sarcoidose e granulomatose de Wegenner, além de pneumonia e câncer de pulmão.

 

TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR

 

A tuberculose deve ser considerada uma doença sistêmica, pois após a primoinfecção existe

disseminação linfo-hemática que pode levar o bacilo a qualquer tecido ou órgão. A doença de

localização extrapulmonar corresponde aproximadamente a 20% dos casos nos pacientes HIV

negativos. O diagnóstico é, em geral, difícil de ser estabelecido devido a di culdade de serem obtidas

amostras apropriadas de material e pela menor quantidade de bacilos presentes nessas lesões.

Nos indivíduos imunocompetentes, a tuberculose extrapulmonar geralmente ocorre sem lesões

pulmonares evolutivas. Os pacientes com AIDS, entretanto, podem apresentar comprometimento

simultâneo de pulmões, gânglios mediastinais, abdominais e periféricos, pleura, intestino e outros

órgãos.

Os sintomas e sinais dependem dos órgãos ou sistemas afetados pela doença. Geralmente o

diagnóstico é feito baseado em dados epidemiológicos, clínicos, laboratoriais e histológicos. É

infrequente a con rmação bacteriológica nesses casos já que as lesões são paucibacilares.

O teste tuberculínico é um exame fundamental e deve ser sempre solicitado; costuma ser

positivo, com exceção dos casos em imunode cientes.

 

A biópsia é utilizada principalmente nos casos de tuberculose extrapulmonar que são paucibacilares e,

por isso, são difíceis de serem con rmados bacteriologicamente. Parte do material biopsiado deve ser

colocado em solução de formol para exame histopatológico cujo achado fundamental é de granuloma

com necrose caseosa. Faz-se colorações para pesquisa de BAAR e fungos. Outra parte desse material

deve ser colocada em solução siológica e encaminhada para cultura para micobactérias e fungos.

O diagnóstico de certeza é dado pelo crescimento do M. tuberculosis em cultura.

As localizações mais frequentes são pleural, ganglionar periférica, osteoarticular, geniturinária,

meningoencefalite, miliar, peritoneal, pericárdica, cutânea, suprarrenais, laringe e oftálmica. Nos

pacientes imunocompetentes a forma mais frequente é a pleural e nos pacientes HIV positivos é a

ganglionar. As formas mais graves e de maior mortalidade são a tuberculose miliar e a

meningoencefalite.

 

TUBERCULOSE PLEURAL

 

A tuberculose pleural muitas vezes é confundida com pneumonia comunitária porque o paciente

apresenta febre, dor torácica e tosse. A radiogra a de tórax mostra derrame pleural geralmente

unilateral e de volume moderado sem identi car lesões parenquimatosas. O teste tuberculínico pode

ser negativo em 30% dos casos na fase inicial da doença, voltando a positivar em 2 a 3 meses. A

toracocentese mostra líquido amarelo-citrino, exsudato com alta concentração de proteínas,

geralmente, mais de 4,5 g, predominância de linfócitos (acima de 85%) e poucas células mesoteliais

(abaixo de 5%). A enzima adenosina desaminase (ADA) é sugestiva do diagnóstico quando acima de

40 U/l. É rara a identi cação de bacilo no líquido pleural. A biópsia da pleura parietal com agulha de

Cope identi ca granuloma em 60% a 80% dos casos.

 

TUBERCULOSE GANGLIONAR

 

A apresentação clínica da tuberculose ganglionar periférica caracteriza-se pelo surgimento de

linfonodomegalias indolores principalmente nas regiões cervicais e supraclaviculares. Esses

linfonodos podem formar massas fusionadas e amolecidas pela necrose com stulização para a pele. É

a chamada escrófula com abscesso frio. A Reação de Mantoux caracteristicamente é positiva, exceto

nos pacientes com AIDS. A biópsia identi ca granuloma com necrose caseosa. A baciloscopia é

positiva em 15% a 25% dos casos e a cultura identi ca a micobactéria em até 50% a 90 % dos casos.

 

MENINGOENCEFALITE TUBERCULOSA

 

Geralmente de evolução mais arrastada no adulto e com quadro clínico agudo na criança, a

tuberculose meníngea é acompanhada de elevada taxa de mortalidade. Por esta razão, o diagnóstico

e o tratamento precoces podem ter impacto positivo sobre o prognóstico. Em cerca de 50% dos casos

há lesão pulmonar em atividade simultaneamente e as radiogra as de tórax pode auxiliar muito no

diagnóstico. A TC e a RM de crânio demonstram hidrocefalia, espessamento meníngeo basal e infartos do parênquima cerebral. O liquor, em geral hipertenso, costuma ser claro e límpido com pleocitose em

torno de 500 células/mL e predomínio de células mononucleares. A concentração de proteína é alta e

glicose baixa. O BAAR pode ser encontrado, mas com a cultura o diagnóstico pode ser feito em cerca

de 60% dos casos.

 

TUBERCULOSE MILIAR

 

Ocorre por disseminação hematogênica do bacilo sendo caracterizada por opacidades difusas com

nódulos que medem de 1 a 3 mm, vistos as radiogra as de tórax. Clinicamente pode apresentar-se de

forma aguda com evolução insidiosa entre 7 e 16 semanas, com febre, anorexia e fraqueza e tosse. A

hepatomegalia ocorre em cerca de 30% dos casos, bem como as manifestações neurológicas. Pode

apresentar também por febre de origem obscura e in ltrado pulmonar miliar tardio ou ainda como

uma forma não reativa, mais grave com evolução para sepse e síndrome in amatória.

O exame de escarro é positivo para BAAR em apenas 20% dos casos e brobroncoscopia deve ser

realizada, tendo rendimento de 70%. A biópsia hepática tem rendimento de até 100%.

 

PREVENÇÃO

 

VACINA BCG

 

A vacina BCG (bacilo de Calmette-Guérin) é feita com bacilos vivos provenientes de culturas de M.

bovis atenuados. No Brasil é obrigatória para crianças menores de um ano de idade. Deve ser aplicada

preferencialmente nos recémnascidos ainda na maternidade. Aplica-se 0,1 mL da vacina por via

intradérmica na região deltoide do braço direito. Protege contra formas graves, como tuberculose

miliar e meningoencefalite e é responsável pela diminuição signi cativa de casos de tuberculose

infantil no Brasil.

 

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE LATENTE

 

O tratamento da tuberculose latente ou quimiopro laxia secundária é o tratamento da tuberculose-

infecção para evitar a evolução para tuberculose-doença. É realizada com isoniazida na dose de 5 a 10

mg/kg de peso, na dose máxima de 300 mg/dia durante 6 a 9 meses.

As principais indicações são indivíduos com teste tuberculínico positivo infectados por HIV,

imunossupressão pós-transplante, uso de prednisona por tempo prolongado, uso de medicação

antiTNF-a, diabete insulinodependente, silicose, linfomas, neoplasias malignas de cabeça e pescoço,

câncer de pulmão, hemodiálise, gastrectomia, populações indígenas e viragem tuberculínica recente.

A quimiopro laxia primária é feita com uso de isoniazida em recém-nascidos de mulheres com

tuberculose bacilífera, para evitar a infecção primária.

 

TRATAMENTO

 

O tratamento para a tuberculose é padronizado e fornecido gratuitamente no Brasil. Embora seja

muito e caz, com índice de cura de 95% a 99%, a efetividade ca em torno de 75%, principalmente

pela falta de adesão ao mesmo. Por essa razão, a Organização Mundial da Saúde (OMS) preconiza que

seja feito de forma supervisionada: tratamento diretamente observado (TDO - estratégia DOTS).

O regime recomendado é ambulatorial e supervisionado em serviço de saúde próximo à residência

do paciente.

A resistência aos tuberculostáticos é variável dependendo da região geográ ca do planeta. No

Brasil, a resistência à isoniazida é de 6% e à rifampicina é de 1,5 % (monorresistência) e a resistência a

esses dois medicamentos associados é de 1,4% (multirresistência).

 

ESQUEMA BÁSICO

 

Utiliza-se no esquema RHZE, quatro tuberculostáticos administrados por via oral: rifampicina (R),

isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E) nos primeiros 2 meses, seguidos por 4 meses de

esquema duplo com rifampicina e isoniazida, perfazendo 6 meses de tratamento.

A apresentação farmacológica é de comprimidos com doses xas para a fase de ataque: R: 150 mg,

H: 75 mg, Z: 400 mg e E: 275 mg. Na segunda fase a apresentação é de R: 300 mg e H: 200 mg, ou R:

150 mg e H: 100 mg, ou R: 150 mg e H: 75 mg.

As doses preconizadas são de R: 10 mg/kg/dia - dose máxima: 600 mg/dia, H: 10 mg/kg/dia - dose

máxima: 300 mg/dia, Z: 35 mg/kg/dia - dose máxima: 2.000 mg/dia e E: 25 mg/kg/dia - dose

máxima: 1.200 mg/dia.

 

ESQUEMA PARA MENINGOENCEFALITE

Nos casos de tuberculose meningoencefálica, prolonga-se o tratamento com uso de RH por mais 3

meses, perfazendo 9 meses, e associa-se prednisona ou dexametasona nos 2 primeiros meses.

 

ESQUEMA PARA CRIANÇAS

 

Em crianças com menos de 10 anos de idade não se utiliza o etambutol pela di culdade que esses

pacientes têm de identi car a neurite óptica que é um efeito adverso grave desse medicamento. O

esquema utilizado é o RHZ por 6 meses - R: 10 mg/kg peso, H: 10 mg/kg peso e Z: 35 mg/kg peso nos

primeiros dois meses, seguidos de RH nas mesmas dosagens por mais 4 meses.

 

ESQUEMA PARA TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE

 

Nos casos de falência terapêutica do esquema básico, com resistência comprovada pelo menos à

rifampicina e à isoniazida (tuberculose multirresistente – TBMR), o esquema preconizado é o uso de 5

medicamentos na fase inicial, por 2 meses – estreptomicina, etambutol, levo oxacina, pirazinamida e

terizidona – e 3 medicamentos – etambutol, levo oxacina e terizidona – por mais 16 meses,

completando 18 meses de tratamento.

 

COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO

 

Rifampicina, isoniazida e, especialmente, a pirazinamida podem causar hepatotoxicidade. Em casos

de hepatite medicamentosa, deve-se suspender imediatamente o tratamento e, após a melhora da

função hepática, iniciar esquema alternativo com estreptomicina, etambutol e isoniazida ou

o oxacina. Outra possibilidade é a reintrodução do esquema RHZE, reiniciando sequencialmente os

tuberculostáticos, um a um, na seguinte ordem: rifampicina, isoniazida e pirazinamida.