Nefrologia – Coordenador: Diney Loureiro

DISTÚRBIOS DO METABOLISMO DA ÁGUA (HIPONATREMIA/ HIPERNATREMIA)

As disnatremias são distúrbios relacionados basicamente ao metabolismo da água corporal. Aumento de água corporal em relação ao sódio corporal causa hiponatremia, enquanto na hipernatremia ocorre excesso de sódio em relação à água corporal. A concentração sérica

de sódio é uma relação soluto/solvente (mEq/L). Ambas podem ocorrer em pacientes hipovolêmicos, euvolêmicos e hipervolêmicos (volemia se relaciona ao sódio corporal total e não com a concentração sérica de sódio).

O sódio é o principal componente da osmolaridade plasmática, regulado pela vasopressina ou hormônio antidiurético (ADH) e o

centro da sede, o que mantém a osmolaridade plasmática em níveis siológicos de 285-290 mEq/L.

Osmolaridade plasmática = 2[Na+] (mEq/L) + Glicose (mg/dL)/18 + Ureia (mg/dL)/6

HIPONATREMIA

Hiponatremia é de nida pela concentração sérica de sódio [Na+] < 135 mEq/L. Pode ser leve ([Na+] 130-135 mEq/L), moderada ([Na+] 125-129 mEql/L) e grave ([Na+] < 125 mEq/L).

CLASSIFICAÇÃO E ETIOLOGIA

Na maioria das ocasiões ocorre um estado hiposmolar, porém é importante a exclusão de pseudo-hiponatremia (elevações acentuadas de lipídeos ou proteínas plasmáticas, como na hipertrigliceridemia e no mieloma múltiplo) e hiponatremia isotônica ou hipertônica (solutos

além do sódio se encontram em excesso no plasma: hiperglicemia, uso de manitol e contraste iodado).

Excluídas as situações acima, estamos diante de uma hiponatremia hipotônica. Devemos então veri car o status volêmico do

paciente, que orientará tanto o diagnóstico etiológico quanto a terapêutica.

Classi cação da hiponatremia hipotônica.

Fonte: Adaptado de Floege J, Johnson RJ, Feehally J. Comprehensive Clinical Nephrology. 4th ed: Elsevier; 2010. [Na]ur: concentração urinária de

sódio; SIADH: Síndrome da secreção inapropriada do ADH (pesquisar neoplasias, drogas, desordens pulmonares e do sistema nervoso central).

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

As manifestações clínicas são relacionadas à disfunção do Sistema Nervoso Central (SNC), ocorrendo quando a hiponatremia é severa ou de rápida instalação (período de horas).

Cefaleia, náuseas, vômitos, cãibras musculares, letargia, agitação, desorientação e re exos deprimidos podem ser observados.

Complicações graves incluem convulsões, coma, dano cerebral permanente, depressão respiratória, hérnia de tronco cerebral e morte.

TRATAMENTO

Devemos sempre corrigir a causa especí ca da hiponatremia.

Pacientes assintomáticos não necessitam de correção imediata ou rápida. Na presença de sintomatologia é mandatório correção dos

níveis de sódio. A [Na+] pode elevar-se até 1 mEq/L/hora nas primeiras 3 horas e em até 10-12 mEq/ L/hora nas primeiras 24 horas. Se

possível, elevar em apenas 6-8 mEq/L em 24 horas, com intuito de evitar mielinólise pontina, que relaciona-se a danos neurológicos

irreversíveis.

HIPONATREMIA HIPOVOLÊMICA

O primeiro passo é a reposição volêmica com solução isotônica, geralmente NaCl 0,9%.

 

HIPONATREMIA HIPERVOLÊMICA

Tratamento da doença de base (insu ciência cardíaca, cirrose hepática, síndrome nefrótica), associado ao uso de diuréticos de alça e

restrição hídrica. Os vaptanos (conivaptano, tolvaptano) possuem ação inibitória do ADH, levando à excreção de água livre. São aprovados para uso em pacientes com hiponatremia euvolêmica e hipervolêmica.

 

HIPONATREMIA EUVOLÊMICA

Deve-se identi car e remover a causa da hiponatremia. Na presença de sintomas, corrigir o sódio sérico com solução salina hipertônica, dentro dos limites de alteração da natremia. Normalmente é utilizada a solução salina a 3% (NaCl 3%). Como não há disponibilidade desta

solução na maioria dos serviços, é necessário preparar a solução.

 

SIADH

Nesta condição, além de retirar a causa, podemos utilizar NaCl 3%, restrição hídrica, dieta rica em solutos e diuréticos de alça (prejudica o mecanismo de concentração urinária) como parte da terapêutica. Lítio, demenociclina e os vaptans antagonizam a ação do ADH nos

túbulos coletores, aumentando a excreção de água livre.

 

COMO PREPARAR A SOLUÇÃO HIPERTÔNICA?

NaCl 20%-150 mL + Água destilada 850 mL = 30 g de NaCl/1.000 mL = NaCl 3%-1.000 mL

Como calcular a infusão de NaCl 3%?

Devemos considerar:

- Água corporal total(ACT):

Homem jovem: 0,6 x Peso (kg)

Homem idoso: 0,5 x Peso (kg)

Mulher jovem: 0,5 x Peso (kg)

Mulher idosa: 0,45 x Peso (kg)

- Cálculo do dé cit de sódio do paciente para atingir a [Na]desejada:

Dé cit de sódio: ([Na]desejado – [Na]do paciente) x ACT

Variação da [Na] = [Na]desejado – [Na]do paciente = ΔNa

- 1 g de NaCl = 17 mEq de Na+

Por exemplo, se decidirmos elevar em 10 mEq/L a [Na] de uma paciente jovem de 60 kg em 24 horas, o dé cit de sódio será 10 x ACT = 10 x 30 = 300 mEq de Na+ = 300/17 = 17 g de NaCl.

Por regra de 3 simples calculamos o volume de NaCl 3% a ser infundido:

100 mL de NaCl 3% ---------- 3 g de NaCl

X ---------- 17 g de NaCl

X = 566 mL de NaCl 3% em 24 horas => aproximadamente 23 mL/h

HIPERNATREMIA

Hipernatremia é de nida pela concentração sérica de sódio [Na+] > 145 mEq/L, re etindo sempre um estado hipertônico.

CLASSIFICAÇÃO E ETIOLOGIA

Na hipernatremia também podemos dividir os pacientes em três categorias, de acordo com o status volêmico.

Classi cação da hipernatremia.

Fonte: Adaptado de Floege J, Johnson RJ, Feehally J. Comprehensive Clinical Nephrology. 4th ed: Elsevier; 2010.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Mais uma vez o SNC é responsável pela maior parte dos sinais e sintomas, devido ao estado hiperosmolar, que causa desidratação celular.

Podem ocorrer alterações do estado mental, letargia, irritabilidade, convulsões, hiperre exia, espasticidade, febre, náuseas e vômitos, além de sede intensa.

TRATAMENTO

 

HIPERNATREMIA HIPOVOLÊMICA

O primeiro passo é restaurar a volemia com solução salina isotônica. Uma vez corrigida a hipovolemia, calcula-se o dé cit de água. A

reposição do dé cit de água é feito com NaCl 0,45%, soro glicosado 5% ou administração de água livre via oral.

Dé cit de água: ACT x (1 – ([Na+] do paciente /140)

HIPERNATREMIA EUVOLÊMICA

A correção é feita através da reposição do dé cit de água. No caso de diabetes insipidus central é feita reposição com desmopressina

(DDAVP) intranasal ou oral.

 

HIPERNATREMIA HIPERVOLÊMICA

O foco é direcionado à remoção do excesso de sódio. Além de retirar a causa, pode-se utilizar furosemida e hemodiálise em casos de

falência renal.

DISTÚRBIOS DO METABOLISMO DO POTÁSSIO

O potássio (K+) é o cátion predominante no meio intracelular. O metabolismo depende da ingesta (70-150 mEq/dia), excreção (95% renal

e 5% fezes) e do balanço interno (distribuição de K+ entre os meios intracelular e extracelular). Estima-se que o pool de K+ corporal total seja entre 3.000-3.600 mEq (~50 mEq/kg), sendo que 98% encontra-se no meio intracelular (principalmente no musculoesquelético) e

apenas 2% no meio extracelular.

 

Balanço interno do potássio.

Fonte: Adaptado de Unwin RJ, Luft FC, Shirley DG. Pathophysiology and management of hypokalemia: a clinical perspective. Nat Rev Nephrol.

2011; 7:75-84.

 

O balanço interno tem grande importância nos níveis séricos de potássio. Os seguintes fatores in uenciam o in uxo ou e uxo de K+ nas

células.

 

Fatores que estimulam o in uxo e e uxo de K+.

Fonte: Adaptado de Floege J, Johnson RJ, Feehally J. Comprehensive Clinical Nephrology. 4th ed. Elsevier; 2010.

 

HIPOCALEMIA

Hipocalemia é de nida por nível sérico de potássio abaixo de 3,5 mEq/L. Se divide em distúrbio leve (3,0-3,5 mEq/L), moderado (2,5-3,0

mEq/L) e grave (< 2,5 mEq/L).

CLASSIFICAÇÃO E ETIOLOGIA

Os principais mecanismos de hipocalemia são: redistribuição, perdas extrarrenais e perdas renais de K+.

REDISTRIBUIÇÃO

Como 98% do potássio corporal está no meio intracelular, a entrada de pequenas quantidades de potássio pode resultar em hipocalemia. Alcalose, insulina, estímulo-adrenérgico, além da aldosterona, promovem o in uxo de potássio nas células.

 

PERDAS EXTRARRENAIS

Perda gastrointestinal de K+ devido à diarreia crônica ou severa é a causa mais comum de hipocalemia extrarrenal. Geralmente ocorre

excreção urinária de K+ < 15 mEq/dia. Vômitos intensos e perdas gastrointestinais acima do duodeno também causam hipocalemia, mas como resultado de perda renal de K+ decorrente do estado de hiperaldosteronismo secundário (depleção de volume) e pela maior excreção

de K+ no néfron distal.

 

PERDAS RENAIS

A maior parte do K+ eliminado é ltrado nos glomérulos, sendo que a maior parte já é reabsorvida no túbulo contorcido proximal. Na alça

de Henle há pequena quantidade de secreção na porção descendente e reabsorção na porção ascendente, chegando no túbulo contorcido distal apenas 10% do K+ inicialmente ltrado. É no néfron distal que ocorre o controle nal da excreção renal de K+, principalmente no

túbulo coletor cortical, onde, sob ação da aldosterona, há o estímulo de reabsorção de Na+ e excreção de K+. Portanto, uma vez

estabelecida a perda renal de K+, os principais fatores a considerar são: aumento do estímulo mineralocorticoide, aumento do aporte distal de uidos/Na+ e/ou a presença de anions não reabsorvíveis.

 

PERDAS RENAIS DE K+

ESTÍMULO MINERALOCORTICOIDE NA+/FLUIDO NO NÉFRON DISTAL

Hipertensão maligna Diuréticos (tiazídicos, alça)

Estenose artéria renal De ciência de magnésio

Aldosteronismo primário (Sd. Conn) Sd. Bartter

Síndrome de Cushing Sd. Gitelman

Hiperplasia adrenal Acidose metabólica crônica

ANIONS NÃO REABSORVÍVEIS

Vômitos, conteúdo gástrico, cetoacidose, baixa ingesta proteica, dieta alcalina

Fonte: Adaptado de Unwin RJ, Luft FC, Shirley DG. Pathophysiology and management of hypokalemia: a clinical perspective. Nat Rev Nephrol. 2011; 7:75-84.

 

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

Na maioria dos casos a causa da hipocalemia é facilmente estabelecida pela história, por exame físico e testes laboratoriais básicos. Após

afastar causas de pseudo-hipocalemia (leucemia mieloide aguda) ou redistribuição, é crucial o reconhecimento de perda renal de K+. Na presença de hipocalemia é esperada baixa excreção renal de K+.

Excreção de K+ < 15 mEq/24 horas na coleta de urina de 24 horas

Fração de excreção de K+ < 2%

Gradiente transtubular de K+ (TTKG) < 2

TTKG= (Kur/Kpl) / (Osm ur/Osm pl)

 

Abordagem da hipocalemia.

Fonte: Adaptado de Unwin RJ, Luft FC, Shirley DG. Pathophysiology and management of hypokalemia: a clinical perspective. Nat Rev Nephrol.

2011; 7:75-84.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Fadiga, fraqueza muscular, descontrole glicêmico e poliúria fazem parte do quadro clínico. Hipocalemia aumenta a excitabilidade no músculo cardíaco, podendo causar arritmias atriais e ventriculares.

DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR

• Eletrocardiograma: alterações eletrocardiográ cas típicas são o achatamento da onda T, seguida da depressão do segmento ST e o

aparecimento da onda U.

 

Alterações eletrocardiográ cas da hipocalemia.

 

TRATAMENTO

O tratamento consiste na identi cação e correção da causa.

Em casos leves a preferência é de reposição via oral. Sabendo-se que a necessidade diária de K+ é de cerca de 0,5-1,5 mEq/kg/dia,

deve-se iniciar a reposição com cerca de 40-80 mEq/dia, com monitoração frequente dos níveis de K+ e ajuste necessário.

Reposição via oral (VO) de K+:

• Slow K® 600 mg – 8 mEq/drágea

• Xarope KCl 6% – 8 mEq/10 m

Em casos moderados e graves ou na impossibilidade de utilização da via oral utiliza-se a via intravenosa (IV).

Regras na reposição de K+ por via IV:

• Velocidade de infusão: idealmente < 20 mEq/h. NUNCA ultrapassar 40 mEq/h. • Concentração da solução: NÃO exceder 40-60 mEq/h, principalmente em veia periférica.

• Evitar reposição em solução glicosada. Idealmente repor em solução salina 0,45%.

• KCl 10%-10 mL = 1 g de KCl = 13 mEq de K+

HIPERCALEMIA

Hipercalemia é de nida por nível sérico de potássio acima de 5,0 mEq/L.

CLASSIFICAÇÃO E ETIOLOGIA

Diversos mecanismos podem causar hipercalemia. É importante a exclusão de pseudo-hipercalemia, que ocorre em razão de hemólise

durante a coleta (garroteamento prolongado), ou na presença de leucocitose (> 50.000) ou trombocitose (> 1.000.000).

 

INGESTÃO EXCESSIVA

Alta ingesta de K+ geralmente não causa hipercalemia. Na presença de fatores que prejudicam a excreção renal de K+, como drogas ou

disfunção renal, pode ocorrer hipercalemia.

 

REDISTRIBUIÇÃO

Diversos fatores estimulam o desvio do K+ do líquido intracelular (LIC) para o líquido extracelular (LEC). Hiperosmolaridade, acidose

metabólica, de ciência de insulina, drogas (ß-bloqueadores, digital) e lise celular (rabdomiólise, hemólise, isquemia tecidual) são as

principais causas de redistribuição de K+.

 

EXCREÇÃO RENAL PREJUDICADA

Diminuição da excreção máxima de K+ por causa de disfunção renal. Outro mecanismo importante é quando ocorre prejuízo na secreção

tubular de K+ (uso de drogas que atuam no sistema renina-angiotensina-aldosterona, diuréticos poupadores de K+, acidoses tubulares hipercalêmicas).

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

Antes da abordagem diagnóstica é importante o tratamento de emergência em casos graves, principalmente em pacientes com alterações eletrocardiográ cas.

Quando necessário, os seguintes aspectos podem ser úteis no estabelecimento da causa renal (R) x extrarrenal (ER) de hipercalemia: • Excreção de K+ < 20 mEq/24 horas (R) ou > 40 mEq/24 horas (ER) na coleta de urina de 24 horas

• TTKG < 5 (R) ou TTKG > 10 (ER)

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

EFEITOS NEUROMUSCULARES

Parestesias e fraqueza muscular, progredindo para paralisia ácida em casos extremos. Re exos tendinosos diminuídos ou abolidos.

 

EFEITOS CARDÍACOS

São os mais graves e que impõem risco de vida. Hipercalemia despolariza a membrana celular, lenti ca a condução ventricular e diminui a

duração do potencial de ação, podendo causar bradiarritmias.

DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR

• Eletrocardiograma: alterações eletrocardiográ cas incluem, progressivamente: onda T apiculada, alargamento do complexo QRS,

perda da onda P, ritmo sinoventricular, culminando em brilação ventricular e assistolia.

 

Alterações eletrocardiográ cas da hipercalemia (Sine Wave).

Fonte: Adaptado de Petrov DB. An Electrocardiographic Sine Wave in Hyperkalemia. N Engl J Med. 2012; 366(19):1824.

 

TRATAMENTO

Hipercalemia severa com alterações eletrocardiográ cas requer tratamento imediato com gluconato de cálcio 10%-10 mL via intravenosa, para estabilizar a membrana miocárdica.

A segunda maneira mais rápida para tratamento de hipercalemia é através do desvio de K+ do meio extracelular para o intracelular.

Encontram-se neste grupo o uso de glicoinsulinoterapia (ou apenas insulina se hiperglicemia > 250 mg/dL), uso de ß2-agonista e bicarbonato de sódio em casos de acidose metabólica grave (pH < 7,20) com função renal preservada.

Na maioria dos casos o tratamento de nitivo requer a correção da causa e a remoção do K+ do organismo. Medidas que retiram K+

corporal são: uso de diuréticos (principalmente furosemida), poliestirenossulfonato de cálcio (Sorcal®) e a hemodiálise (principalmente a hemodiálise convencional).

 

TRATAMENTO DA HIPERCALEMIA

MECANISMO TRATAMENTO DOSE INÍCIO DURAÇÃO

Estabilização da Cálcio Gluconato de Ca 10% 10 1-3 min 30-60 min membrana mL IV

 

Desvio intracelular K Insulina 15-30 min 4-6 h + Glicose 50% – 100 mL +

Insulina R 10 UI IV

 

Desvio intracelular K ß2-agonista 15-30 min 2-4 h + Fenoterol - 20 gts

inalatório

 

Desvio intracelular K 15-30 min 1-2 h + Bicarbonato de sódio 50 mL

8,4% IV

 

Remoção de K (renal) Furosemida 0,5-2 h 4-6 h + 40-200 mg

IV

Remoção de K+ 30-60 g

Sorcal 1-2 h 4-6 h

(intestinal) VO ou enema

Remoção de K+ (diálise) Hemodiálise Variável Imediato Tempo da HD

Fonte: Adaptado de Rocha PN. Hipercalemia. J Bras Nefrol. 2009; 31(1):5.