O laboratório suplanta a clínica no diagnóstico da febre amarela

mosquitos e permitir o acesso do guarda para verificação de

suas condições. Década de 1940.

Manual de instruções técnicas e administrativas do Serviço Nacional

de Febre Amarela/LAFA/Bio-Manguinhos/Fiocruz

 

O laboratório suplanta a clínica no diagnóstico

da febre amarela

À medida que iam se multiplicando as evidências de que a febre amarela estava disseminada pelo interior do Brasil e de que os casos ou surtos reconhecidos não constituíam critério seguro para se aferir a presença ou ausência da doença, os sanitaristas norte-americanos e brasileiros passaram a se defrontar com problemas cada vez mais sérios para levar a cabo as investigações capazes de elucidar os aspectos obscuros resultantes dessa mudança de ponto de vista.

O diagnóstico da doença, de etiologia obscura — o vírus permanecia invisível e sujeito a 'n' incógnitas — dependia da interpretação de sinais clínicos, que podiam ser enganosos, e que davam margem a freqüentes controvérsias; ou dependiam da observação de lesões nos órgãos e tecidos que só podiam ser reveladas após a morte do doente.

Desde o século XIX, chamava a atenção dos patologistas que abriam cadáveres de amarelentos a condição do fígado, com acentuadas alterações gordurosas e notável icterícia. A busca de lesões próprias à febre amarela resultou na publicação de trabalhos importantes como o de M. T. Councilman (1890), assistente de patologia na Universidade de Johns Hopkins, e o de Azevedo Sodré e Miguel Couto (1900), no Brasil. Em Das gelbfieber, o livro que publicaram em francês e que foi traduzido para o alemão, para figurar na enciclopédia de Karl W. H. Nothangel, os dois médicos brasileiros, seguindo os passos dos patologistas franceses, descreveram a degeneração gordurosa do fígado como a lesão patognomônica da febre amarela, divergindo do norte-americano, que considerava mais importante uma necrose peculiar das células, que ficou conhecida como corpos de Councilman: quando coradas com eosina, as células apareciam como corpos coloridos de vermelho intenso, de contornos nítidos, refringentes, compostas de uma substância hialina com numerosos vacúolos. Essas descrições só se tornaram um critério confiável para o diagnóstico necroscópico graças aos estudos que Rocha Lima iniciou em Manguinhos, em 1905, e publicou em Hamburgo, em 1912. Da mesma forma que Councilman, distinguiu as células gordurosas e necrosadas, mas foi o primeiro a reconhecer a peculiar distribuição destas, como um sinal característico da febre amarela. A necrose salpicada tinha, nesta doença, uma localização médio-lobular específica, muito evidente.

Outro marco na anatomia patológica da febre amarela foi estabelecido no Instituto Oswaldo Cruz, durante a epidemia de 1928-29, quando Magarino Torres descreveu as inclusões intranucleares que levam seu nome. Ele as comparou às inclusões nucleares produzidas por certos vírus como o do herpes, varicela e vírus III do coelho, estudados por Lipschutz e Goodpaster. Sua descoberta ajudou a validar a teoria de que a febre amarela era uma virose, "pois as inclusões de Torres são, sem dúvida, do tipo daquelas somente produzidas por vírus patógenos" (Franco, 1969, pp. 111-2; Torres, pp. 460-3).

Na epidemia de 1928, já se utilizou outra técnica de diagnóstico em alguns poucos pacientes vivos, a chamada "prova de proteção" ou de "neutralização para diagnóstico retrospectivo". Desde o começo do século se sabia que o soro dos amarelentos que conseguiam se restabelecer continha anticorpos capazes de proteger um organismo não imune. Então, para saber se determinado indivíduo contraíra ou não a doença, inoculava-se o seu soro num macaco e, em seguida, se verificava se resistia ou sucumbia à infecção induzida pela inoculação do vírus. A técnica só pôde ser usada em larga escala a partir de 1930, graças à descoberta de Max Theiler, da Escola de Medicina de Harvard. Depois que ele verificou que os camundongos brancos eram sensíveis à infecção quando inoculados por via intracerebral, esses animais passaram a ser usados em lugar do macaco, animal de experiência muito caro.

Os dois métodos de diagnóstico retrospectivo — aquele realizado em cadáveres e o que se aplicava aos sobreviventes — foram amplamente utilizados pelo Serviço de Febre Amarela a partir de 1931. O diagnóstico necroscópico teve, porém, de ser adaptado a um novo contexto socioespacial. A técnica executada por patologistas qualificados em hospitais dos centros urbanos precisou ser convertida num método passível de ser difundido em regiões onde inexistiam profissionais de saúde e onde a violação de cadáveres era considerada infração muito séria aos códigos sociais de conduta.

O treinamento de leigos para executarem essas necrópsias parciais foi iniciado em 1928 por Décio Parreiras, chefe do Serviço de Febre Amarela do Departamento de Saúde Pública do Estado do Rio de Janeiro, na época comandado por Alcides Lintz. Impressionado com o grande número de casos ocorridos na Baixada Fluminense, suspeitando que os escrivães de paz, nos atestados de óbito, confundiam a febre amarela com a malária, endêmica na região, decidiu treiná-los para que retirassem, com bisturi e tesoura, um fragmento do fígado de pessoas falecidas de modo suspeito. Por outro lado, desde 1928, a coleta de amostras de fígado por médicos subordinados a Connor ou a Clementino Fraga vinha se tornando cada vez mais necessária para esclarecer as suspeitas de casos dissimulados da doença em diversas outras partes do Brasil.

Segundo Franco (1968), numa visita ao Serviço de Febre Amarela em Niterói, em 10 de junho de 1930, Soper e Parreiras conversaram sobre a necessidade de se ter um instrumento que permitisse a leigos efetuar a operação, de forma rápida, sem precisar abrir os cadáveres. Parreiras e o dr. Werneck Genofre projetaram um "fuso" composto de um cabo com quatro orifícios para os dedos do operador e uma parte em cone para perfuração, que depois foi modificada, transformando-se numa lâmina pontiaguda e cortante. O "Fuso Parreiras Genofre" chegou a ser fabricado pela firma Lutz Ferrando, em agosto de 1930, a pedido da Diretoria de Saúde Pública do Estado do Rio de Janeiro, mas o aparelho que passou a ser amplamente utilizado na saúde pública foi o "viscerótomo", projetado, na mesma época, pelo dr. E. R. Rickard, diretor do Serviço de Febre Amarela de Pernambuco. Soper patenteou esse instrumento, em 6 de agosto de 1930, "e como não houvesse nenhum interesse de exploração comercial da parte da Fundação Rockefeller, a patente foi pedida em nome do dr. João Tomás Alves, inspetor sanitário do Departamento Nacional de Saúde Pública, e antigo colaborador nos trabalhos da Fundação" (Franco,1968,

pp.116-7).19

O viscerótomo. Acima: fragmentos de fígado retirados de três

cadáveres, e aspecto lateral de um viscerótomo. Abaixo:

detalhes ampliados do instrumento.

Smith in Strode, 1951, p. 590.

A disputa de prioridade na descoberta do viscerótomo repercutiu na imprensa médica e leiga, catalisando as divergências entre nacionalistas e 'ianques', e deu origem a um processo que tramitou no Ministério da Educação e Saúde Pública: a queixa, submetida por Décio Parreiras à Comissão de Eficiência do Ministério (processo nº 17.506, de 28.1.1939), passou pelas mãos de Barros Barreto, diretor geral do Departamento Nacional de Saúde, e foi decidida, salomonicamente, por J. P. Fontenelle, diretor do Serviço de Saúde do Distrito Federal, que concedeu ao brasileiro a primazia na descoberta, e à Rockefeller, o mérito pelo uso eficiente do instrumento. Parreiras seria condecorado com a grã-cruz da Ordem do Mérito Médico, em 10 de abril de 1957. Franco (ibiem, pp. 118-9) refere-se a um novo modelo de viscerótomo, mais curto e fino que o original, apresentado pelo dr. J. Rodrigues da Silva, em novembro de 1966, no XVI Congresso Brasileiro de Higiene. Na época em que publicou seu livro fundamental sobre a história da febre amarela (1969), o aparelho começava a ser testado nos postos de viscerotomia ainda existentes no país.

Estes postos começaram a ser instalados em 1931 pelo Serviço Cooperativo da Febre Amarela, em numerosos pontos do Brasil, ao mesmo tempo que se iniciavam os estudos sistemáticos sobre a distribuição da imunidade à febre amarela por meio das provas de proteção.

Modelo utilizado pelo Serviço de Viscerotomia, mediante o qual

era firmado um acordo entre o Serviço de Febre Amarela e um

seu representante em determinada localidade, nomeado para

colher amostras de fígado, utilizandose de viscerótomo

fornecido por aquele serviço. Década de 1940.

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de Febre Amarela/LAFA/ Bio-Manguinhos/ Fiocruz Conforme assinala Lowy (1998-9, p. 662), a detecção do vírus passou a depender da eficiência dos intercâmbios entre o campo e o laboratório, que suplantou o diagnóstico clínico: só os resultados dos exames histológicos do fígado davam autoridade indiscutível ao diagnóstico de um caso fatal de febre amarela, e só o isolamento do vírus no sangue confirmava a presença de um caso não fatal. Os patologistas dos laboratórios de febre amarela na Bahia e, depois, no Rio de Janeiro passaram a receber e processar uma quantidade crescente de amostras de fígado e sangue. Em 1941, os 1.571 postos de viscerotomia tinham produzido 247.569 amostras de fígado; a quantidade de amostras de sangue se elevava a mais de cinqüenta mil ("Ligeiros dados sobre os 25 anos...", p. 11).

As necrópsias parciais feitas pelos 'caipiras' recrutados no interior e as provas de imunidade feitas por técnicos que a Rockefeller enviava a todos os lugares suspeitos do Brasil foram as bússolas do grande inquérito epidemiológico que se prolongou até 1937. Os dados assim obtidos passaram a nortear todas as rotinas do novo programa de combate à febre amarela estruturado por Soper: a confecção de mapas e estatísticas, o combate ao Aedes aegypti nas cidades e povoações rurais, o uso da vacina assim que ela se tornou tecnicamente factível, as investigações zoológicas e entomológicas visando a identificar outros vetores e hospedeiros da febre amarela, principalmente depois que a modalidade silvestre foi reconhecida.

Segundo o dr. Fonseca da Cunha, que ingressou no Serviço de Febre Amarela nos anos 1940, o viscerotomista podia ser o farmacêutico ou o médico da cidade, ou ainda o coveiro, um empregado da prefeitura, um sujeito da polícia, qualquer pessoa, enfim, com certa habilidade manual. Em face de um caso suspeito — pessoa falecida de doença febril cuja evolução houvesse sido de 11 dias, no máximo —, o viscerotomista colhia amostra do fígado e a enviava para o laboratório central.Se a amostra fosse negativa, ganhava trinta mil-réis; se fosse positiva, ganhava cinqüenta. "Podia ser na Caixa Prego, ele recebia o dinheiro. E cinqüenta mil-réis, naquela época, valia uma estocada na barriga do defunto" (Fonseca da Cunha, entrevista). Recorda-se ele daquela desferida no abdômen de uma criança em São Gonçalo, próximo a Porto Alegre: "Estou aqui defendendo o leite dos meus filhos" — disse-lhe o médico. "Achei que aquilo foi um pouco de materialismo demais".

 

O viscerótomo fechado é introduzido na parede abdominal,

pouco abaixo do ângulo formado pelas costelas ou "vazio da

boca do estômago", para a realização da punção.

Retirado o instrumento, a sua lâmina móvel é afastada, para

mostrar o fragmento de fígado que vem preso na sua parte

interna.

 

O fragmento de fígado extraído é passado diretamente para o

vidro do conservador, sem que seja necessário tocá-lo.

Após a retirada do fragmento do fígado, usa-se um pequeno

chumaço de algodão na ponta de um estilete para fechar o

ferimento.

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Houve reações às vezes muito violentas à profanação dos cadáveres, expressando não apenas a subordinação do campo à cidade, como o choque cultural profundo entre saberes locais e importados, entre o cientificismo taylorista da Rockefeller e a mentalidade de populações católicas, muito ciosas dos ritos que

cercavam a morte. 20 A resistência aumentou depois que o decreto nº 21.434, de 23 de maio de 1932, tornou obrigatória a viscerotomia e proibiu sepultamentos sem a permissão do representante desse serviço. Com freqüência, parentes dos mortos se opuseram à punção no fígado, barrando-a 'no grito' ou pelo caminho mais tortuoso do compadrio e do suborno.

Para fins de remuneração dos viscerotomistas e de reposição

 

dos tubos utilizados para a coleta de amostras de fígado, devia

ser feito o registro das amostras enviadas pelo posto de

viscerotomia. Tal registro era feito através deste documento,

assim que as amostras chegavam ao laboratório.

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Fonseca da Cunha (3ª entrevista) lembra-se do assassinato de três médicos, um dos quais era seu amigo, o dr. Vicente Zambrano.

Foi assassinado, no salão do escritório do serviço em Manaus,

na presença do cônsul americano, a quem ele estava

explicando o problema da febre amarela na região. O sujeito

entrou, e não sei se deu um ou dois tiros ... Matou-o na hora. O

outro, em Recife, estava sentado na mesa do escritório,

escrevendo, quando o camarada chegou: "Dr. Fulano?" Quando

ele levantou, o sujeito atirou na testa dele, assim, com um

parabélum. Houve outra morte na Paraíba.

Lembra-se, ainda, de um caso em Uberaba, que não teve desfecho fatal, mas pouco faltou para isso.

Morreu uma senhora de uma família muito importante e o

médico, dr. Vicente Musa, exigiu a viscerotomia. Criou-se o

impasse na cidade: enterra, não enterra... O médico foi acusado

pela família, mas ele: "Vai se cumprir de qualquer maneira!". Eu

sei que o enterro aconteceu... Foi feita a viscerotomia. Para a

família era uma espécie de violação do cadáver, mas para o

médico era uma prova de diagnóstico, nada mais que isso

(idem, 2ª entrevista).

O Serviço de Febre Amarela dividiu o Brasil em circunscrições. Seus chefes tinham como subordinados os de setor, variando o número de setores conforme a extensão da circunscrição. Era o chefe de setor que se encarregava de organizar e manter os postos de viscerotomia. Os inspetores do Serviço de Febre Amarela percorriam esses postos, de tempos em tempos, para ver como estavam funcionando. Não tinham nenhuma estrutura laboratorial. Seu equipamento resumia-se ao viscerótomo, tubos com solução de formol, rotulados, e formulários que o viscerotomista preenchia: "Fulano de tal, morreu, tantos dias de doença..." Muitas vezes, as amostras enviadas ao laboratório central não eram de fígado humano. "O sujeito mandava a amostra, recebia seu dinheirinho, mas quando chegava aqui o patologista dizia: isso é fígado de porco! Então aquele viscerotomista não servia".

Mapa indicando a divisão administrativa do Serviço Nacional de

Febre Amarela.

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A princípio, as amostras eram enviadas para o Bahia Yellow Fever Laboratory, inaugurado em junho de 1928, em Salvador, no tempo em que as atividades da Rockefeller ainda estavam restritas ao Nordeste. Este laboratório funcionou até 1937, mas já em 1934 parte de suas atividades foi transferida para o Rio de Janeiro, para um espaço cedido pela Fundação Gaffrée Guinle no hospital que mantinha na Tijuca. Em março de 1937, os laboratórios da Bahia e do Rio foram unificados num novo prédio construído no campus do Instituto Oswaldo Cruz, com recursos do governo brasileiro e da agência norte-americana. As rotinas laboratoriais tinham se expandido consideravelmente. Incluíam agora o exame de milhares de espécimes de fígado; testagem de soro de sangue em camundongos e, às vezes, macacos, para se verificar a presença de anticorpos decorrentes de infecção natural ou das vacinações que começavam a ser praticadas; identificação de milhares de espécimes de mosquitos e outros artrópodes capturados pelo Serviço de Febre Amarela; estudo de infecções naturalmente adquiridas ou artificialmente induzidas em insetos, aves e mamíferos suspeitos de hospedar o vírus que grassava nas matas; preparação de mapas, gráficos e quadros estatísticos para balizar as ações profiláticas nas zonas urbanas e rurais do Brasil e, como veremos adiante, preparação em escala industrial da vacina com vírus recém-atenuado.

Ficha que acompanhava cada uma das amostras de fígado

enviadas ao laboratório de viscerotomia, contendo dados

resumidos dos tecidos enviados, tais como a idade do falecido,

as datas e horários do falecimento e da realização da punção.

Estas informações cumpriam a função de revelar se o caso

puncionado era indicado para o procedimento e se o mesmo

havia sido feito de acordo com as normas do Serviço de

Viscerotomia. Década de 1940.

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Assim, as amostras de fígado levadas ao laboratório de histopatologia, no segundo andar do Pavilhão Rockefeller, eram transformadas em sólidos blocos com a ajuda de parafina, depois cortadas em finíssimas lâminas no micrótomo e examinadas no microscópio, emitindo-se os laudos: "febre amarela" ou "negativo para febre amarela", ou, ainda, "provavelmente positivo. Fazer investigação de campo". Nesse caso, médicos como Fonseca da Cunha eram enviados à localidade onde tinha morrido o dono daquele órgão.

Quadro que aferia a performance dos postos de viscerotomia

em funcionamento. Deveria ser afixado em todos os escritórios

de setor do Serviço Nacional de Febre Amarela, onde

mensalmente eram assinaladas a classificação e a produção de

cada posto pelo respectivo setor administrador. Década de

1940.

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de Febre Amarela/LAFA/Bio-Manguinhos/Fiocruz

 

Técnica de viscerotomia no laboratório do Serviço de Febre

Amarela. Rio de Janeiro, julho de 1936.

Coc/Fiocruz

Porque muitas vezes não bastava só o diagnóstico

histopatológico. ... alguns medicamentos produzem lesões no

fígado semelhantes às do vírus da febre amarela.

Principalmente certos vermífugos, o tetracloreto de carbono.... a

gente ia lá para o Mato Grosso, Goiás, e fazia o histórico da

doença, e aqui o laboratório dizia: "febre amarela" ou então

"excluída a hipótese de febre amarela". ... Quando surgia um

caso é porque tinha pelo menos mais vinte ou trinta, ou talvez

mais cem (ibidem).

O chefe do laboratório de histopatologia era, desde 1938, o dr. Madureira Pará. Quando havia dúvida sobre determinada amostra de fígado, além de se fazer a investigação de campo, uma duplicata era entregue a Magarinos Torres, a Osvino Penna ou, ainda, a Henrique Penna, que, além de chefiar a produção da vacina antiamarílica, possuía grande experiência como patologista, por haver desempenhado anteriormente esta rotina no laboratório da Bahia.

Objetos representando as três etapas fundamentais da técnica

de viscerotomia, amplamente utilizada para o diagnóstico

retrospectivo da febre amarela: no pote estão acondicionados

em solução de formol fragmentos de fígado embrulhados em

gaze, após o procedimento do corte de tecido que vai ser

submetido à operação que dará origem ao bloco de parafina — processo que estabiliza o tecido propiciando seucorte para ser laminado. Na caixa de papelão ficam arquivados em envelopes os blocos de parafina, devidamente numerados e relacionados aos fragmentos que lhes deram origem. Após o corte do tecido

em parafina, este é aderido à lâmina e corado, para se

conseguir o contraste necessário à visão microscópica das

células do tecido que serão analisadas. Potes, caixas e lâminas

constituem a coleção histológica produzida e acumulada pela

Rockefeller — que inclui toda a documentação proveniente

dessa atividade, como protocolos, fichas médicas etc.,

considerada uma das maiores do mundo, contando cerca de

quinhentas mil lâminas.

Fotos: Roberto de Jesus e Vinícius Pequeno

Objetos: Coleção de Febre Amarela/Departamento de

Patologia/IOC/Fiocruz

Mapa do Brasil indicando a distribuição de casos de atrofia

 

hepática encontrados pelo Serviço de Viscerotomia entre 1930

e 1942, alguns deles relacionados ao surto epidêmico de

icterícia ocorrido no Espírito Santo em 1940.

Foto: Sílvio Cunha Coc/Fiocruz

Embora estivesse direcionado para a febre amarela, o serviço de viscerotomia possibilitou a descoberta ou mapeamento de outras doenças. O caso mais notório se deu com o próprio Henrique Penna, em Salvador. Ao examinar lâminas dadas como negativas por outros patologistas, deparou-se com uma lesão intrigante que o levou a revirar os seus livros franceses de patologia (Fonseca da Cunha, 2ª entrevista, fita 3, lado B). No clássico Précis de Parasitologie, de Emile Brumpt (Paris, Masson et Cie., 1910), viu que estava diante de um caso de leishmaniose visceral, também chamada calazar. Supunha-se, na época, que no Brasil só houvesse leishmaniose cutânea, que produz lesões profundas no nariz, nos lábios, no céu da boca. Penna publicou a descoberta no Brasil-Medico (n. 48, 1934, pp. 949-50) e, em 1962 foi homenageado no Instituto Oswaldo Cruz com a medalha Gaspar Vianna. (Este jovem cientista de Manguinhos, falecido prematuramente em 1914, dois ou três anos antes descrevera uma espécie nova de leishmânia — Leishmania braziliensis — e introduzira o tártaro emético na terapêutica das leishmanioses humanas.) A descoberta de Penna deu origem, em 1936, a uma comissão de estudos, financiada pelo industrial Guilherme Guinle e chefiada por Evandro Chagas, que investigou a doença no Norte do Brasil e na Argentina, publicando seu relatório no ano seguinte (Chagas, Cunha, Oliveira Castro,

Castro Ferreira e Romaña, 1937, pp. 321-90) 21.