A erradicação do Aedes aegypti

Em 1960, o convênio com os norte-americanos foi encerrado, e o SESP transformou-se em Fundação Serviço Especial de Saúde Pública (FSESP). A partir daí, passou a integrar, de fato, a burocracia do Ministério da Saúde e a enfrentar muitos de seus problemas típicos, como a falta de verbas e o empreguismo. Em 1991, a FSESP foi extinta e seus quadros, incorporados à Superintendência das Campanhas (Sucam), passaram a integrar a atual Fundação Nacional de Saúde (FUNASA).

Bibliografia

BASTOS, N.C. de Brito. SESP/FSESP: 1942 – evolução histórica – 1991. Recife : Comunicarte, 1993.

CAMPOS, André Luiz Vieira. International Health Policies in Brazil: The Serviço Especial de Saúde Pública, 1942-1960. Austin, Tex.,1997. Tese de doutorado. Universidade do Texas.

PINHEIRO, Themis Xavier de Albuquerque. Saúde pública, burocracia e ideologia: um estudo sobre o SESP, 1942-1974.

Natal, 1992. Dissertação de mestrado. Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

 

A erradicação do Aedes aegypti

A febre amarela urbana e rural transmitida pelo Aedes aegypti apenas era tida como praticamente solucionada nas Américas desde 1933 e 1934, respectivamente. Aquela transmitida pelo Aedes aegypti mas derivada da forma silvestre, muito freqüente entre 1934-38, foi registrada pela última vez em Sena Madureira, território do Acre, no começo de 1942, ano da XI Conferência Sanitária Pan-Americana. Os três casos ocorridos naquela cidade tornaram-se um marco na história do combate à febre amarela urbana no Brasil.

Por sua vez, a extensão alcançada pela febre amarela silvestre — do Panamá ao Rio Grande do Sul e de Chanchamayo a Ilhéus — mostrava que ela se adaptava a grande variedade de ecologias, tipos de mata, mosquitos, fauna vertebrada e condições climáticas. Os dados acumulados até 1942 sugeriam que

assim como a doença humana teve seus focos endêmicos

reconhecidos, tais como Havana, Panamá, Guayaquil e Rio de

Janeiro, parece haver também áreas enzoóticas, tais como as

regiões ao redor de Muzo, na Colômbia, e Ilhéus, no Brasil,

onde o vírus da febre amarela parece estar sempre presente.

Outras zonas não ... , mas uma vez infectadas parecem abrigar

o vírus por bastante tempo, com reinfecções a curtos intervalos.

Outras ainda são invadidas pelo vírus menos freqüentemente e,

em casos extremos, como o ... Brasil meridional, os intervalos

entre infecções podem durar dez anos ou mais. Em tais

regiões, o vírus se esgota rapidamente, muitas vezes

permanecendo apenas seis ou oito semanas em um dado

trecho da floresta (Soper, 1942, p. 2).

As medidas contra o Aedes aegypti permitiam evitar as epidemias de tipo urbano, a propagação do vírus de uma cidade para outra e, mesmo, de um a outro país. Mas não se tinha como controlar os vetores responsáveis pela transmissão da febre amarela silvestre. A vacinação em larga escala dos humanos que tinham contato com as matas era o único meio de bloquear a eventual urbanização do vírus silvestre, ainda que não impedisse a disseminação dela nas áreas selváticas.

Já que então não há nenhuma esperança, nem mesmo com

aperfeiçoamento da vacinação em massa, de livrar o continente

do vírus da febre amarela, o sanitarista de hoje é obrigado a

considerar a febre amarela como ameaça constante e

permanente. Com o aperfeiçoamento dos meios de

comunicação, está a impressionante distância de todas as

cidades e povoados no continente onde se permite que persista

o Aedes aegypti (Soper, 1939b, pp. 8-9).

Em 1938, na X Conferência Sanitária Pan-Americana, quando já contava com esta outra arma, a vacina, Soper propôs um programa continental nos moldes do que era implementado no Brasil, pioneiramente, e em alguns outros países sulamericanos. Consistia em viscerotomia e investigações sobre a imunidade nas aglomerações urbanas com elevada densidade de Aedes aegypti, e em todas as regiões silvestres dos países onde a febre amarela fora endêmica no passado, para se determinar onde vacinar. Vacinação em massa para proteger os habitantes dessas regiões, das cidades onde fosse inviável a campanha antilarvária e, ainda, dos tripulantes e passageiros de aviões e outros meios de transporte que transitassem por essas áreas. E a medida considerada mais importante: campanha antilarvária permanente nos principais portos e cidades infestados pelo Aedes aegypti, tendo em mira o índice larvário zero, ao invés dos 5% recomendados anteriormente (Soper, 1939a, p. 20).

De acordo com Soper, o "êxito de qualquer tentativa de erradicar uma espécie pareceu tão inacreditável a muitas pessoas que foi necessário apresentar a idéia cautelosamente". Na XI Conferência Sanitária Pan-Americana, realizada, não por caso, no Rio de Janeiro, em 1942, ele defendeu a erradicação com mais ênfase. "É um empreendimento colossal, mas para o qual já temos a técnica provada" (Soper, 1942, p. 8). Resolução aprovada nessa conferência consignou voto de aplauso aos resultados obtidos no Brasil e conclamou os governos dos demais países americanos a organizarem serviços para erradicar o Aedes aegypti, baseando-se no modelo brasileiro.

Em 1938, quando planejava a erradicação do Anopheles gambiae no Nordeste e a do Aedes aegypti nas Américas, Soper já tinha iniciado as negociações com o governo brasileiro, visando à retirada da colaboração da Fundação Rockefeller do serviço antiestegômico no Brasil. Explicou, inclusive, que foi moderado na Conferência Sanitária daquele ano, porque "não era conveniente antecipar um programa que talvez pudesse estar em desacordo com a futura orientação do serviço sob controle do governo" (Soper, 1939a, pp. 19-20). Em 1939, a Rockefeller concentrou esforços na campanha contra o gambiae, e no ano seguinte deixou de renovar o acordo para a profilaxia da febre amarela com o governo brasileiro. Em 23 de janeiro de 1940, o decreto-lei nº 1.975 criou o Serviço Nacional de Febre Amarela, sob responsabilidade exclusiva dos sanitaristas

brasileiros.36

Exposição dos trabalhos coordenados pelo Serviço Nacional de

Febre Amarela referentes à erradicação do mosquito Aedes

aegypti, bem como ao desenvolvimento da vacina contra a

febre amarela e sua aplicação. Trabalhos expostos na XI

Conferência Sanitária Pan-Americana, realizada no Rio de

Janeiro em 1942.

Coc/Fiocruz

Muitos cientistas sociais, expressando uma corrente de pensamento nacionalista que se fortalecia no âmbito da saúde pública e em outros campos profissionais, viriam a afirmar que a Rockefeller se retirou da campanha contra a febre amarela humilhada, por não ter sido capaz de levar a bom termo o combate contra a doença. A verdade é que se conhece mal a transição negociada nessa conjuntura inteiramente dominada pelas necessidades impostas pela Segunda Guerra Mundial, envolvendo, de um lado, o governo brasileiro, em particular os serviços de saúde, cuja modelagem fora profundamente influenciada pelas ações e pelo modelo organizacional da Rockefeller; de outro, as agências públicas e privadas norteamericanas que assumiam novas posições, não menos importantes que as anteriores, no campo da saúde pública e das ciências biomédicas, sobretudo através da Fundação SESP.

O Serviço Nacional de Febre Amarela depois passou a ser administrado pelos brasileiros, mas teve de fazer correções de rumo, sem as quais não teria sido possível o desfecho bemsucedido 18 anos depois.

Tudo indica que a erradicação do Aedes aegypti tinha adversários, que criticavam o custo desproporcional do programa e pediam prioridade para outros problemas sanitários considerados mais graves. Há indícios, também, de que já havia quem propusesse a "vacinação geral urbana" como alternativa à erradicação do mosquito. Tomando como exemplo a varíola, que continuava a ser um grave problema mesmo nos países que usavam o invento de Jenner há mais de um século, Soper (ibidem) argumentava que as medidas contra o Aedes aegypti só deviam ser abandonadas em favor da vacinação em condições muito especiais, onde a campanha antilarvária fosse muito dispendiosa ou difícil.

Organograma do Serviço Nacional de Febre Amarela.

Manual de instruções técnicas e administrativas do Serviço Nacional

de Febre Amarela

LAFA/Bio-Manguinhos/Fiocruz

Os defensores dessa campanha usavam argumentos econômicos. À medida que áreas mais extensas fossem libertadas do mosquito, maior seria o ímpeto do empreendimento, porque número relativamente maior de pessoas ficaria disponível para atacar as áreas menores remanescentes, e também porque diminuiriam as chances de reinfestação das áreas libertadas. Uma vez obtido o índice zero, prevenir a reinfestação seria muito mais barato do que

manter, permanentemente, índices domiciliários baixos. 37 Além disso, as medidas antilarvárias serviam à profilaxia de outras doenças, como o dengue e a filariose, além de proporcionar maior "conforto" para os habitantes das cidades (ibidem).

Para tornar mais eficiente a implementação das medidas de

quarentena e prevenção da febre amarela recomendadas pela

Convenção Sanitária Internacional de 1926, e pelas convenções

sanitárias para a Navegação Aérea de 1933 e 1944, a

Organização Mundial de Saúde promoveu de 1º a 6 de

dezembro de 1949 um Painel sobre Febre Amarela, com o objetivo de delimitar as áreas endêmicas dos continentes

americano e africano. Tal delimitação foi sacramentada pela Terceira Assembléia Mundial de Saúde em 20 de maio de 1950.

O mapa mostra a área endêmica na África, onde inquéritos

epidemiológicos mais sistemáticos começaram a ser feitos

somente a partir de 1925. Além do Aedes aegypti, 16 espécies

de mosquito mostraram-se capazes de transmitir a doença para

humanos e primatas. Um programa maciço de vacinações

iniciado nos anos 1940 arrefeceu as epidemias durante a

década de 1950, mas elas ressurgiriam, com violência, nos

anos 1960 (Meegan, 1988, pp. 219-31; Monath, 1988, pp. 27-39).

Smith in Strode,1951, p.625

Até a entrega do Serviço de Febre Amarela aos brasileiros, a Fundação Rockefeller conseguira eliminar o Aedes aegypti do Espírito Santo (1938), Paraná (1939), Goiás (1939), território de Roraima e, ainda, grande parte da zona açucareira ao sul de Pernambuco (sessenta localidades), e uma vasta área ao sul da Bahia (31 municípios). Apesar destes resultados, o programa patinava perigosamente no Nordeste, a região mais densamente infestada pelo Aedes aegypti.

Waldemar Antunes, diretor do Serviço Nacional de Febre

Amarela, defendeu a necessidade de modificar-se o conceito de

"zonas endêmicas" de febre amarela perante o Comitê de

Peritos em Febre Amarela da Organização Mundial de Saúde,

reunido em Genebra, em dezembro de 1949. Apresentou farta

documentação referente aos progressos da erradicação do

Aedes aegypti. Procurou demonstrar a "maneira diversa como

ocorrem os casos de febre amarela silvestre em áreas

endêmicas e epidêmicas", baseando-se na observação de mais

de mil casos humanos positivados pela viscerotomia no Brasil

durante o decênio 1935-45. O Comitê de Peritos resolveu,

então, definir quatro tipos de áreas amarílicas. Áreas

endêmicas e epidêmicas, com transmissão de homem a

homem, pelo vetor clássico, o Aedes aegypti, permanecendo a

doença ativa por períodos de tempo mais ou menos longos.

Áreas enzoóticas e epizoóticas, com ausência do Aedes

aegypti: além dos casos em animais silvestres sensíveis, os

casos humanos, considerados acidentais no ciclo da

transmissão da doença inseto-animal silvestre, podiam ocorrer

de modo mais ou menos constante nessas áreas, ou apenas

esporadicamente.

Segundo este novo critério, áreas do Brasil consideradas como 'endêmicas' de febre amarela — a Amazônia e os municípios de

Ilhéus e Itabuna, na Bahia — delimitados pela United Nations

Relief and Rehabilitation Administration (UNRRA), em julho de

1946, passariam a ser consideradas como enzoóticas, "e se algum caso houver fora delas, como já os houve apenas em

número de dois, desde 1946, serão classificadas como

epizoóticas, devido à ausência do aegypti nas referidas áreas."

Tais distinções tinham importância prática, já que os países

com áreas endêmicas e epidêmicas estavam sujeitos a

restrições quarentenárias, o que deixava de acontecer com

aqueles que possuíssem apenas áreas enzoóticas ou

epizoóticas de febre amarela ("Resumo das atividades do

Serviço Nacional de Febre Amarela durante o ano de 1949",

1950, p. 3.) O mapa mostra, em linhas cruzadas, a zona

enzoótica da América do Sul, e em linhas diagonais, a zona

epizoótica, ou melhor, os pontos mais distantes da primeira em

que a febre amarela silvestre ocorrera ou onde macacos

imunes tinha sido encontrados.

Taylor in Strode, 1951, p. 491

Em fins de 1935, estavam lá 988 dos 1.792 postos antilarvários em funcionamento no Brasil. Índices negativos obtidos em 92% deles, associados a conveniências financeiras da Rockefeller e do governo brasileiro, levaram ao fechamento de 979 postos nordestinos. Os dirigentes da campanha confiavam na inspeção preventiva periódica pelas turmas de captura de alados, supondo que a reinfestação, se ocorresse, seria tardia e lenta, por ser o aegypti um mosquito de hábitos domésticos (Franco, 1969, p. 135).

Os fatos contradisseram esta suposição, ocorrendo com surpreendente rapidez a reinfestação de Carpina, em Pernambuco, e logo de várias outras localidades nordestinas. Muitos postos foram reabertos, chegando-se a 1.329 em fins de 1936, mas, em dezembro de 1938, foram novamente fechados aqueles que apresentavam índices negativos. O mosquito tornou a conquistar os espaços de onde fora expulso.

Em abril de 1940, os drs. Paulo Luiz Rouanet, Odair Franco e Anibal Santos analisaram a situação em "Considerações sobre a campanha antiestegômica no Nordeste do Brasil" (SNFA, Recife, 1940). O Serviço dirigido por Soper e Sérvulo Lima tinha uma organização modelar, era muito eficiente, mas estava perdendo a guerra contra o mosquito. Além da reinfestação dos postos fechados — que invibializava o argumento econômico dos defensores do programa —, "não era possível manter, simultaneamente, o serviço antilarvário em todos eles e ainda mais nas novas localidades positivas que viessem a exigir a instalação de postos de combate ao mosquito" (ibidem, p. 137). Segundo os autores, o calcanhar-de-aquiles do programa era o trabalho efetuado nas zonas rurais, que se restringia à proximidade das cidades. Os índices resistentes ou instáveis se deviam à permanência do mosquito nas pontas de ruas não controladas, nas estradas, engenhos e sítios, e também à margem das rodovias, ferrovias e rios navegáveis situados na periferia dos centros urbanos ou a alguma distância deles. As cidades só ficariam definitivamente livres do Aedes aegypti se suas periferias e hinterlândias estivessem com índices estegômicos rigorosamente negativos (ibidem).

O Serviço de Malária do Nordeste, que estava em vias de liquidar o último foco do Anopheles gambiae, apesar de reproduzir a organização do Serviço de Febre Amarela, estabelecera algumas rotinas novas que os autores julgavam essenciais à destruição do Aedes aegypti: seria preciso inspecionar todas as ruas e casas do município infestado, e atacar o mosquito em suas diversas fases evolutivas. Em documento datado de novembro de 1940, Rouanet, Franco e Amador Corrêa Campos detalharam o "Plano geral para os trabalhos de levantamento de índice estegômico por município". O mais importante era a confecção de mapas que descrevessem, em detalhes, a posição de todas as vilas, povoados, fazendas, engenhos, estradas vicinais do município, para que os guardas pudessem levar a todas as suas habitações o levantamento do índice estegômico e, em seguida, o combate ao mosquito. Mais tarde, essas operações foram unificadas: à medida que faziam o levantamento, os guardas aplicavam o inseticida num raio de cem metros ao redor da casa que apresentasse foco de Aedes aegypti.

Um estudo feito em 1942 por João Távora Teixeira Leite, do SNFA, mostrou que os ovos desse mosquito, em condições favoráveis de temperatura e umidade, podiam eclodir até 450 dias após a postura. A intensa migração de nordestinos para as cidades litorâneas poderia comprometer todo o programa, se a erradicação não fosse absolutamente eficiente nas zonas rurais de dispersão de homens e mosquitos.

Segundo Odair Franco (1968, p. 138), em 1940 ainda havia sérias dúvidas nas fileiras do serviço quanto à viabilidade de se alcançar esta meta. As dúvidas foram dissipadas com os resultados extremamente positivos das novas técnicas implementadas a partir de 19 de outubro de 1940, em Glória de Goitá, Pernambuco, e logo em todos os municípios da Circunscrição Nordeste. Os focos de larvas e ninfas eram tratados com mistura de óleo Diesel (75%) e Fuel (25%).

O combate à fase alada fazia-se com inseticida — o chamado PTQ, à base de pirocide, tetracloreto de carbono e querosene —, aplicado por meio de bombas aspersoras manuais no interior das casas com focos, e naquelas situadas num raio de cem metros de cada foco. No Nordeste, a maioria era encontrada em jarras e outros vasilhames de barro, em cujas paredes internas ficavam aderidos os ovos, que resistiam à ação do petróleo, eclodindo mais tarde, quando os recipientes voltavam a receber água. Passou-se, então, a flambar suas paredes internas com pano embebido na mistura larvicida e em chamas. Quando o índice se tornava negativo em todo o município, o posto passava à vigilância em ciclo longo, até que fosse considerado extinto o Aedes aegypti (ibidem, pp. 139-40).

Sua erradicação foi, pela primeira vez, sancionada em documento oficial no decreto nº 8.675, de 4 de fevereiro de 1942, que aprovou o Regulamento do Serviço Nacional de Febre Amarela, agora vinculado ao Departamento Nacional de Saúde do Ministério da Educação e Saúde Pública. O art. 10º atribuía à Seção de Controle Antiestegômico a responsabilidade pela preparação de planos a serem executados pelos serviços de campos, visando à "eliminação

completa da espécie".38

O serviço, dirigido inicialmente pelo dr. Sérvulo Lima e, a partir de 21 de maio de 1941, por Waldemar da Silva Sá Antunes, contava com 2.759 postos antilarvários e um total de 8.666 "núcleos de trabalho", em localidades interioranas e em todos os portos marítimos, fluviais

e aéreos.39 Eram então considerados livres do mosquito o Maranhão, Espírito Santo, Goiás, Pará, Santa Catarina, Distrito Federal e Minas Gerais. Mato Grosso só não estava limpo por causa "das reinfestações vindas pelo rio Paraguai". Rio Grande do Sul, São Paulo e Rio de Janeiro vinham sendo intensivamente trabalhados. "Muitas partes da bacia amazônica ... parecem nunca ter sido invadidas pelo Aedes aegypti". A batalha final dar-se-ia no Nordeste, onde o mosquito continuava "bem arraigado em muitas zonas estritamente rurais" (Soper, 1942, p. 7).

O programa de erradicação começou a avançar mais rápido a partir de 1947, quando se passou a usar o DDT (diclorodifenil-tricloretano). Logo se adotou o chamado método "perifocal", idealizado por Otávio Pinto Severo para dar cabo, simultaneamente, das formas aquática e alada do mosquito. O inseticida de ação residual era aplicado por meio de bomba aspersora manual em qualquer depósito, com ou sem foco, e mesmo sem água, dentro e fora das casas. O inseticida era aplicado também nos móveis e nas

paredes próximas aos depósitos. 40 Segundo Odair Franco (1968, pp. 141-2), em muitas localidades infestadas bastou uma aplicação do DDT para que fosse reduzido a zero o índice de Aedes aegypti. Tal desempenho levou à adoção do método perifocal em outros países, sob a orientação de médicos e guardas sanitários brasileiros.

Em 1950, a campanha do Serviço Nacional de Febre Amarela estava no seu auge, abarcando 112.950 localidades e um contingente de 3.249 servidores. Naquele ano, a espécie foi erradicada em mais quatro estados: Piauí, Rio Grande do Norte, Ceará e Sergipe. Os 15.031 núcleos residenciais da Paraíba tinham sofrido detalhada investigação entomológica. Achavam-se isentos do vetor urbano da febre amarela 16 estados, cinco territórios e o Distrito Federal ("Resumo das atividades do Serviço Nacional de Febre Amarela durante o ano de 1949", p.1).

O programa implementado no Brasil seria um empreendimento inútil sem um acordo internacional que garantisse a aplicação simultânea e uniforme das mesmas medidas nos países vizinhos que abrigavam o Aedes aegypti. Quando em 1942, a XI Conferência Sanitária Pan-Americana aprovou resolução nesse sentido, apenas Peru, Bolívia e Guiana Inglesa cuidavam da erradicação do mosquito e da vacinação das populações expostas à febre amarela

silvestre.41 Em outubro de 1947, o Conselho Diretor da Organização Sanitária Pan-Americana, reunido em Buenos Aires, aprovou o plano para a erradicação continental do Aedes aegypti proposto pelo dr. Heitor Praguer Fróes (1949), diretor do Departamento Nacional de Saúde, o órgão do Ministério da Educação e Saúde ao qual o SNFA estava subordinado, cabendo àquela agência pan-americana coordenar a campanha no continente. Soper, que era agora o seu diretor, pediu ao ministro Clemente Mariani para fazer "uso integral" do pessoal do SNFA, que tinha "mais experiência no que diz respeito a este problema do que qualquer outro grupo de trabalhadores do mundo" (apud Franco, 1968, p. 143).

No Brasil, a dinâmica do programa não arrefeceu, apesar das mudanças institucionais ocorridas na área da saúde durante os anos 1950. Depois que as pastas da Educação e Saúde se separaram, em 25 de julho de 1953, Luís Ferreira Tavares Lessa substituiu Waldemar Antunes na direção do Serviço Nacional de Febre Amarela. Este deixou quando o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu), criado pela lei nº 2.743, de 7 de março de 1956, absorveu os Serviços Nacionais de Malária, Peste e Febre Amarela. Mario Pinotti, diretor geral do novo Departamento, designou um coordenador para cada uma das 13 endemias que estavam sob sua jurisdição, assumindo Odair Franco a coordenação do Combate à Febre Amarela (Franco, 1969, pp. 150-1).

Dois anos depois, o DNERu considerou erradicado o mosquito no Brasil. A Repartição Sanitária Pan-Americana deu início à verificação final dos resultados em 102 municípios da Paraíba, Pernambuco, Rio Grande do Norte e Bahia, com a cooperação de Otávio Pinto Severo, médico brasileiro que era consultor da Campanha de Erradicação do Aedes aegypti conduzida por aquela repartição. Os resultados da inspeção foram negativos, e em 2 de outubro de 1958, a XV Conferência Sanitária Pan-Americana, realizada em Porto Rico, aprovou resolução declarando livres do Aedes aegypti não apenas o Brasil, mas também Belize, Bolívia, Equador, Guiana Francesa, Nicarágua, Panamá, Paraguai, Peru, Uruguai e a Zona do Canal (ibiem, pp. 144-5). Nos anos seguintes, o DNRu reduziu drasticamente o pessoal engajado na coordenação da febre amarela, mantendo apenas os serviços de vacinação e viscerotomia, e um de vigilância atento aos aeroportos internacionais, aos portos marítimos e fluviais e às localidades situadas nas fronteiras do país. Em 14 de julho de 1961, Aprígio Salgado, diretor geral substituto do DNERu, extinguiu as coordenações por doenças, enfeixando suas atividades numa Divisão de Profilaxia. O epílogo da campanha arquitetada pela Fundação Rockefeller e concluída pelos sanitaristas foi o decreto nº 56.759, promulgado pelo presidente Castelo Branco em 20 de agosto de 1965, extinguindo aquele, de maio de 1932, que definira o