Eventos adversos associados à vacina contra a febre amarela

dengue. Parece que até o "sexo" da doença ... está por se

definir.

 

Eventos adversos associados à vacina contra a

febre amarela

Nesse período e até há bem pouco tempo, o mapa epidemiológico da febre amarela compreendia três faixas territoriais (ilustração): a zona endêmica ainda engloba toda a região Norte e Centro-Oeste e o estado do Maranhão, no total, 11 estados mais o Distrito Federal; a zona indene, com cerca de 126 milhões de habitantes, estendia-se pelo litoral do Rio Grande do Sul ao Piauí, e incluía Minas Gerais; a área epizoótica ou de transição, com cerca de 10,4 milhões de habitantes, era uma faixa estreita que acompanhava as fronteiras entre os estados de Mato Grosso do Sul e Paraná, seguindo em direção ao centro do país, por sobre a divisa que separa Goiás de São Paulo e Minas Gerais. A distribuição do Aedes aegypti , nos anos 1990, apresentava largas e densas manchas que se projetavam da orla litorânea inteira para quase todo o interior do Brasil, sobrepondo-se a boa parte das áreas endêmica e de transição da febre amarela silvestre.

FEBRE AMARELA SILVESTRE

Situação epidemiológica no Brasil

1996

 

Esta era a configuração epidemiológica do problema até 1997-98, quando uma nova onda de febre amarela silvestre começou a avançar em direção ao litoral, reavivando a preocupação com a reurbanização da febre amarela. O número de ocorrências não parou de crescer: três notificações em 1997, 34 em 1998, praticamente o dobro em 1999, passando de 76 para 85 ocorrências em 2000.

FEBRE AMARELA SILVESTRE

Situação epidemiológica no Brasil

março/abril 2001

O crescimento destes números reflete, em certa medida, a maior eficiência do sistema de vigilância montado pela Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) nesse período, que possibilitou a visualização de parcela um pouco maior do universo de casos, sobretudo daqueles mais graves que resultam em hospitalização. Esse universo em geral é representado sob a forma de uma pirâmide que se alarga na direção dos casos frustros ou assintomáticos, grande parte dos quais permanece ignorada. No ápice visível da pirâmide, os índices de mortalidade são ainda muito elevados: 45% do casos

registrados entre 1996 e 2000. 93

De acordo com Expedito Luna, então coordenador de Vigilância Epidemiológica do Centro Nacional de Epidemiologia da FUNASA, "a epizootia tem se expandido além das tradicionais fronteiras da zona endêmica, alcançando as regiões do ocidente de Minas Gerais e São Paulo" (FUNASA, maio de 2000). Os casos em humanos ocorreram numa área muito extensa, de Roraima, na fronteira venezuelana, ao norte, até o estado de São Paulo, no sul; Bahia e Minas Gerais, a leste; e Mato Grosso, a oeste. A zona de transição dilatou-se, passando a incluir parte do território de Minas Gerais e da Bahia, boa parte do Piauí e o interior de Pernambuco, conforme se vê na ilustração ao lado.

Em janeiro de 2000, os jornais começaram a noticiar a ocorrência de casos de febre amarela importados pelas grandes cidades. O primeiro foi uma moradora do bairro do Itanhangá, no Rio de Janeiro, que contraiu a doença em viagem à Chapada dos Veadeiros, em Goiás (O Globo, 14.01.2000). Outros quatro habitantes da cidade adoeceram após voltar de viagens a Goiânia, Belém, Manaus e Rondônia (O Globo, 17-27.01. 2000). O pânico se alastrou e, em 27 de janeiro de 2000, O Globo estampou na primeira página: "Rio pede vacinação contra a febre amarela".

A situação não era muito diferente no estado de São Paulo, onde, na mesma época, foram confirmados dois diagnósticos, permanecendo sob suspeita mais 14 casos. Os jornais consultados revelam o esforço das autoridades sanitárias para conter a onda de pânico no estado: o aumento de casos suspeitos seria o "resultado do alarde criado inclusive entre os médicos que, na maioria das vezes, com pouca experiência com a doença, encaminham logo para exame todos os pacientes que aparecem com sintomas semelhantes aos da febre amarela" (Folha de S. Paulo, 22.01. 2000).

O Distrito Federal também foi tomado pelo pânico em seguida à internação de cinco pessoas com sintomas de febre amarela, uma das quais morreu. A Secretaria de Saúde ativou noventa postos para vacinar toda a população de Brasília.

No Parque Nacional da Chapada dos Veadeiros, onde várias pessoas se contaminaram, foi confirmada a presença de focos de mosquito contaminados e de macacos mortos, sinalizando a presença da febre amarela silvestre na região. Se nos anos 1980, nas notícias de jornal, o perigo da reurbanização da doença foi associado aos onipresentes pneus e às grandes levas de trabalhadores que se deslocavam para as minas, hidrelétricas, estradas e projetos de colonização no interior do Brasil, em fins dos anos 1990, o turismo ecológico ganhava não apenas relevância epidemiológica como valor emblemático do crônico risco de ressurgimento das epidemias de febre amarela urbana.

A tensão igualmente crônica entre as duas estratégias de enfrentamento da doença — combate ao vetor urbano ou vacinação — resolveu-se, dessa vez, em favor da segunda. Isso se deveu não apenas ao recrudescimento dos casos de febre amarela silvestre, mas também ao descrédito do mais recente Programa de Erradicação do Aedes aegypti (PEAa), elaborado durante a curta gestão de Adib Jatene como ministro da Saúde (janeiro a novembro

de 1995), 94 no primeiro governo de Fernando Henrique Cardoso. O descrédito é continuamente renovado pelas sucessivas crises epidêmicas de dengue nos centros urbanos que poderiam se tornar, a qualquer momento, os cenários da febre amarela urbana.

O PEAa tinha por objetivo mais imediato a prevenção da primeira doença. Falava em erradicar seu transmissor, mas na realidade propunha o controle, reproduzindo a estratégia malsucedida da Fundação Rockefeller na primeira fase de sua luta contra o Aedes aegypti : reduzir a infestação a nível igual ou inferior a 5%, que seria incompatível com a transmissão epidêmica. Diferentemente do modelo vertical e centralizado que assegurou a eliminação total do mosquito nos anos 193050, o PEAa atribuía competências a diversos níveis e órgãos de governo, prevendo a celebração de convênios com os municípios que cuidariam, de fato, dos trabalhos contra o mosquito.

O plano demorou mais de um ano a ser implantado, celebrando-se convênios com 71% dos municípios brasileiros entre julho de 1997 e dezembro de 1999. Alguns estados e municípios foram providos de infra-estrutura — veículos, equipamentos de pulverização de inseticidas, microscópios para a vigilância entomológica, computadores para a manutenção de um banco de dados de âmbito nacional sobre a situação do Aedes aegypti . Calcula-se que cerca de quarenta mil agentes estejam atuando em mais de trezentos municípios, e talvez o resultado mais palpável de sua ação seja o reconhecimento de que o "inimigo" apresenta maior vantagem numérica: em 1997 infestava 2.780 municípios; em 2000 se achava já em 3.592, praticamente todos os municípios brasileiros.

Reportagens sobre o recrudescimento e epidemias de febre

amarela e dengue em 2000 e 2001.

 

A rotatividade e má qualidade do pessoal de campo, recrutado muitas vezes por critérios clientelísticos; a ênfase, mais cômoda e de maior rendimento eleitoral, no ataque químico ao vetor; a inconstância do afluxo de recursos aos municípios, em geral endividados; o baixo envolvimento tanto das comunidades como de órgãos públicos e empresas privadas; a inconsistência das políticas de saneamento na maioria destes municípios são fatores que condenam o plano ao fracasso, tacitamente admitido pela maioria dos médicos e sanitaristas ligados à problemática do dengue e da febre amarela, ainda que, publicamente, estas críticas apareçam

com muita timidez.95

Em 1984, quando o diretor regional da OPAS, Carlyle Guerra de Macedo, reuniu em Washington os especialistas que definiram a pesquisa e desenvolvimento necessários para a produção de uma vacina antiamarílica mais segura e eficiente, cultivada em células, propôs-se a inclusão dela entre as seis que compunham o arsenal prioritário do Programa Ampliado de Imunizações da OMS. Cogitou-se, inclusive, na sua associação com a vacina contra o sarampo, de maneira a se combater as duas doenças com uma única injeção (PanAmerican Health Organization/ World Health Organization, fev. 1984).

Uma década e meia depois, O Globo (16.09.1998) noticiava: "Brasil vai fazer vacinação em massa contra febre amarela". O Ministério da Saúde, chefiado desde março por José Serra, resolvera vacinar, em 1999, "120 milhões de brasileiros que moram em municípios em que há registro do mosquito Aedes aegypti ".

Segundo a dra. Maria de Lourdes Maia, coordenadora do Programa Nacional de Imunizações:

Até 1990, a imunização contra a febre amarela era realizada

por equipes da FUNASA, que realizavam campanhas em

massa a cada cinco anos na área endêmica. Em 1991, tornou-

se responsabilidade dos serviços permanentes de vacinação na

zona endêmica, e era realizada em centros fixos de vacinação.

Em 1994, a responsabilidade passou para o Programa Nacional

de Imunizações, e em 1998 a vacinação de rotina contra a febre

amarela para crianças foi introduzida no Programa Ampliado de

Imunizações (PAI). Na área endêmica, a vacina é administrada

aos seis meses de idade, enquanto que na área costeira a

vacina é administrada aos nove meses de idade (FUNASA,

maio de 2000).

A inclusão da vacina antiamarílica no Programa Ampliado de Imunizações, não apenas no Brasil mas nas Américas, fez quadruplicar a produção de Biomanguinhos entre 1996 e 1999, como se vê nos quadros no final do capítulo três, ao passo que as vacinações praticadas no mesmo período aumentavam mais de 600%, saltando de 2.587.788 doses para 16.125.871. Em 2000, subiram para 21.658.564. Como no passado, um contingente impossível de calcular foi revacinado, já que a população alvo raramente conserva caderneta de vacinação e, muitas vezes, sequer recorda ou notifica imunização anteriormente feita. Dos oitenta milhões de doses aplicadas desde 1990, aproximadamente 34 milhões (43%) foram usadas entre 1998 e 2000. Cerca de 17 milhões de doses foram aplicadas na região endêmica, e 16 milhões, na zona de transição do oeste de Minas Gerais, São Paulo e Paraná, onde a cobertura era menor do que nos estados endêmicos. O de Goiás também foi incluído nesta estratégia agressiva de vacinação, não obstante sete milhões de doses de vacinas terem sido aplicadas nos últimos dez anos, quase o dobro da população local. "Esta alta cobertura vacinal deve ter prevenido um maior número de casos humanos de febre amarela, considerando que este ano mais de quarenta localidades do estado notificaram epizootias extensas em primatas. Todas as faixas etárias ... foram imunizadas" (FUNASA, maio de 2000).

No auge desse ciclo de vacinações, ocorreram dois eventos gravíssimos envolvendo a vacina que era considerada uma das mais confiáveis do mundo. Em 16 de outubro de 1999, uma menina de cinco anos de idade, de Goiânia, morreu cinco dias após ter recebido uma dose da vacina contra a febre amarela, administrada em conjunto com a vacina tríplice viral (MMR). Quatro meses depois, em 27 de fevereiro de 2000, uma jovem de 22 anos, residente na cidade paulista de Americana, próxima a Campinas, faleceu seis dias após ser vacinada apenas com o antígeno da febre amarela.

 

O primeiro caso não foi imediatamente associado à vacina, e não teve, a princípio, grande repercussão, provavelmente por ter ocorrido em zona pobre do interior do Brasil, e por ter sido o primeiro evento adverso depois de mais de cinqüenta anos de desempenho considerado excelente da vacina. O acidente só se tornou público em 8 de dezembro de 1999, quando a imprensa divulgou comunicado da Fundação Nacional de Saúde. O caso de Goiânia seria o primeiro do gênero documentado no mundo. Outras 140 mil pessoas de Goiás e do Paraná tinham recebido vacina procedente do mesmo lote, e nenhuma adoecera. "A FUNASA investiga agora que características da criança levaram-na a contrair a doença. ... [ela] apresentava um quadro de imunodeficiência decorrente de alguma doença recente (tinha sofrido meningite) ou de alguma característica genética. ... O diretor do Centro Nacional de Epidemiologia da FUNASA, Jarbas Barbosa, disse que, no passado, outras pessoas podem ter contraído a doença por causa da vacina, mas que isso nunca foi descoberto" (Folha de S. Paulo, 08.10.1999).

Casos e óbitos por febre amarela e vacinação antiamarílica —

Brasil, 1930 a 2000*

O caso de Americana repercutiu de imediato nas páginas dos jornais, esvaziando os postos de vacinação de diversas cidades que, até aquela data, eram procurados por multidões. Em 11 de março de 2000, 13 dias após a morte da costureira Kate Cristina Ramos, foi noticiada a suspensão das vacinações contra a febre amarela no estado de São Paulo.

A febre amarela vacinal é extremamente rara. Este é o segundo

caso no mundo. No primeiro, em uma criança de cinco anos, a

reação foi atribuída a um problema de imunodepressão

apresentado pelo paciente que, assim, se tornou suscetível ao

fortalecimento do vírus de que é feita a vacina em seu

organismo. No caso atual, a paciente (Kate, 22 anos) não

apresentava este quadro e também não havia viajado para

nenhum lugar de risco onde pudesse ter contraído a doença.

Começou a sentir-se mal logo no quarto dia depois de tomar a

vacina e veio a falecer no décimo primeiro dia. ... A vacinação

não será completamente interrompida. Continua sendo indicada

para aqueles que viajam para regiões endêmicas (Folha de S.

Paulo, 11.03.2000).

Na mesma edição, sob o título "Benefícios superam risco", o jornal transcrevia opiniões de especialistas:

o problema é o mesmo em todas as vacinas feitas a partir do

vírus vivo (febre amarela, catapora, sarampo etc.). Pessoas que

se encontram com as defesas do organismo debilitadas não

devem tomá-las. Pacientes com câncer que se encontram sob

tratamento quimioterápico, transplantados e portadores do vírus

da AIDS, por exemplo, estariam suscetíveis a uma má reação à

vacina. A opinião dos especialistas é de que, pesando-se

benefícios e riscos, continua sendo válido e aconselhável tomá-

la (Folha de S. Paulo, 11.03.2000).

As vacinações arrefeceram, mas logo voltaram a crescer em algumas regiões do país, motivadas pela expansão da febre amarela silvestre, que arrastava consigo maior número de mortes. A vacina era — e ainda é — a única proteção contra uma doença que não tem remédio (exceto a medicação destinada a mitigar certos sintomas), e que apresenta índice muito elevado de letalidade entre os casos mais graves que a vigilância epidemiológica consegue capturar.