As agências internacionais e a vacina antiamarílica

O Aedes aegypti já havia reocupado área correspondente a 29% da superfície total do continente, abrangendo 32 países, dos quais 21 tinham mais de 5% de sua superfície comprometida (O Estado de S. Paulo, 29.02.80). O Brasil era considerado a maior área endêmica de febre amarela silvestre na América do Sul, devido à extensão de suas florestas e à permanência, nelas, de ciclos complexos, ainda hoje mal conhecidos, que as notícias da época reduziam à fórmula "mosquito Haemagogus — macaco". A um jornal paulista, o ministro Arcoverde declarou: "Só há um meio de acabar com a febre amarela silvestre no Brasil: acabar com a mata, com o macaco e com o mosquito" (Folha Metropolitana, Guarulhos, 13.03.82). Como isso não era ainda possível (com a intensidade dos desmatamentos, essa aspiração não tardará a se realizar!), a vacina continuava a ser o único meio de neutralizar os efeitos 'humanos' da doença nas zonas onde existia como zoonose ou epizootia.

O Programa de Febre Amarela, debatido naquela reunião de fevereiro de 1980, recomendou que se fizessem mudanças na técnica de produção da vacina. A Fiocruz teria de aumentar sua capacidade de produção, passando a envasar o produto em recipientes de cinqüenta doses, para evitar o desperdício ocasionado pela subutilização dos frascos com duzentas doses. A comissão sugeriu, também, que desenvolvesse pesquisa para encontrar meios de aumentar a estabilidade térmica da vacina e implementar o controle de sua qualidade por meio da cultura em tecido.

As agências internacionais e a vacina

antiamarílica

Tais recomendações, e a questão sanitária subjacente, não se restringiam ao Brasil. Estavam inscritas num debate mais amplo, que envolvia as agências internacionais de saúde e outros atores sociais.

O recrudescimento das epidemias na África, o aumento dos casos de febre amarela silvestre nas Américas e sua aproximação das áreas reinfestadas pelo Aedes aegypti tinham sido objeto de "especial atenção" na reunião do Comitê Científico Assessor da OPAS em 1976. Em abril de 1980, essa agência e a Organização Mundial de Saúde promoveram, em conjunto com o Instituto Evandro Chagas e a Academia Brasileira de Ciências, um simpósio internacional sobre febre amarela em Belém, reunindo especialistas de várias áreas para rever os diferentes aspectos da doença: epidemiologia, vetores, propriedades do vírus e a natureza de suas relações com os hospedeiros animais e humanos, produção e controle da vacina, aspectos, enfim, que haviam se tornado não problemáticos nos anos 1950 e 1960, e que ressurgiam tão enigmáticos quanto aqueles enfrentados no passado, para serem decifrados, agora, pelo ferramental mais sofisticado da virologia, da biologia molecular e da genética.

A superação dos problemas enfrentados pela vacina em 1939-42; depois a erradicação do Aedes aegypti e a despreocupação com a febre amarela urbana e, mesmo, com a silvestre, que era eficientemente neutralizada pela vacina, fizeram decrescer o interesse científico e sanitário pela doença. Conseqüentemente, os avanços ocorridos na biotecnologia e vacinologia passaram ao largo, até o momento em que ela se impôs novamente como ameaça aos grandes centros urbanos do continente americano.

A ampla distribuição de vetores potenciais, combinada com a intensificação das viagens e a aceleração dos meios de transporte, despertou o temor de que pudesse "causar uma conflagração infecciosa urbana de proporções nunca vistas". Na avaliação dos participantes de outro encontro promovido pela OPAS e a OMS (1984, p.8), em fevereiro de 1984, "o prazo para modernizar a vacina capaz de evitar este desastre potencial já venceu há muito tempo".

Naquele ano, a capacidade mundial de produção era estimada em 19 milhões de doses anuais, participando a Fiocruz com 12 milhões. O estoque mundial de cerca de sete milhões de doses em 1980, e apenas 4,5 milhões em 1984, era considerado insuficiente para enfrentar uma vaga epidêmica no cinturão afro-americano da febre amarela, e a situação podia se tornar dramática, caso se concretizasse a ameaça de epidemia em áreas suscetíveis ainda não infectadas no Extremo Oriente (OPAS/OMS, set. 1984).

Os produtores eram confrontados com baixa demanda em períodos normais e, em situações de crise, com demandas urgentes de milhões de doses, que não conseguiam atender. Precisavam elevar os fornecimentos e o estoque com urgência, mas fazê-lo sem substituir instalações e equipamentos obsoletos era tecnicamente inviável e redundaria em custos crescentes de produção. Os estoques eram limitados, também, por causa do tempo relativamente curto de "vida em prateleira" do produto, isto é, de sua armazenagem a -20ºC.

Segundo os participantes dos encontros de 1980 e 1984, a vacinação em massa da população exposta à febre amarela silvestre, dos suscetíveis que ingressavam nas áreas enzoóticas e, eventualmente, dos habitantes das cidades afligidas pela modalidade urbana esbarrava em duas grandes dificuldades. A primeira consistia na falta de estabilidade térmica da vacina, o que tornava sua distribuição inteiramente dependente de uma cadeia de frio difícil, cara e muitas vezes impraticável de se manter. A segunda dificuldade era a injeção das vacinas por via subcutânea. Tinham sido feitas tentativas de introduzi-las por escarificação (via intradérmica), procedimento mais simples que dera bons resultados na África francófona, com a vacina preparada a partir do vírus neurotrópico francês. Embora estudos pilotos realizados na Nigéria, nos anos 1950, mostrassem que esse procedimento era viável para as vacinas feitas com subamostras do 17D, desde que tivessem título suficientemente elevado, não suplantara o método tradicional de administração (1984).

A produção em larga escala da vacina esbarrava em outro tipo de obstáculos: além da obsolescência dos equipamentos e instalações, os produtores tinham dificuldade de obter ovos livres de contaminantes na quantidade e com a qualidade necessárias. O número de doses obtidas por ovo variava de cinqüenta a quinhentos, conforme a potência da vacina e a conseqüente diluição em que era utilizada (1:10 a 1:100). A escassez e o encarecimento dos macacos rhesus, por sua vez, dificultavam o controle e o aprimoramento dos lotes semente. As exportações de rhesus estavam sendo embargadas pelo governo da Índia, e o custo por animal se elevara a mais de mil dólares. Cogitava-se em substituí-lo por espécies nativas de primatas que se prestassem aos testes habitualmente feitos com o rhesus (Halstead, 1988, p. 237). Em 1987-88, o Instituto de Desenvolvimento de Pesquisas do Canadá enviaria quantidade razoável de macacos Cynomolgus (Macaca fascicularis) para Bio-Manguinhos fazer os testes com a vacina

cultivada em tecido, 64 in vitro , como veremos adiante.

Os especialistas reunidos em 1980, 1981 (em Washington, também) e em 1984 não se limitaram a analisar os fatores concernentes a insumos, equipamentos e instalações que impediam o incremento da produção da vacina existente. Aspectos intrínsecos a ela eram agora considerados problemáticos. A vacina era constituída basicamente por vírus atenuado disperso em suco de embrião de galinha. Seu elevado conteúdo de proteínas de ovo era indispensável à conservação do vírus, mas a literatura médica viera acumulando evidências de que essas proteínas podiam ocasionar acidentes alérgicos de diferentes tipos, alguns graves.

Em 1966, surgira outro problema espinhoso. Verificou-se que um lote semente secundário usado na fabricação de vacina contra a febre amarela no Reino Unido continha o vírus do sarcoma de Rous,

pertencente ao grupo da leucose aviária.65Vírus similar (SV40) fora anteriormente encontrado na vacina contra a poliomielite. Sabia-se que causavam tumores não apenas em galinhas, mas também em macacos inoculados em laboratório, e já se tinha verificado a elevada prevalência desses vírus entre as galinhas de granjas comerciais que forneciam ovos aos produtores de vacinas. Logo se confirmou que as antiamarílicas fabricadas no Brasil, nos Estados Unidos e em outros países estavam contaminadas com o vírus da leucose aviária, o que despertou grande preocupação entre os organismos nacionais e internacionais de saúde.

A suscetibilidade de humanos ao vírus era desconhecida. Realizaram-se, então, estudos para determinar se pessoas vacinadas desenvolviam resposta imune a ele ou se apresentavam maior incidência de doenças malignas. Vários inquéritos sorológicos mostraram que indivíduos inoculados com diversas vacinas feitas a partir de ovos contaminados não desenvolviam anticorpos detectáveis ao vírus da leucose aviária. Um inquérito retrospectivo feito com veteranos da Segunda Guerra Mundial imunizados contra a febre amarela não revelou aumento de risco à leucemia e outros cânceres.

Concomitantemente, buscavam-se meios de limpar as vacinas daquele contaminante. O procedimento consistiria em passar as subamostras utilizadas do vírus 17D em substrato contendo soro de animal imunizado contra a doença, com anticorpos capazes de neutralizar seu agente. Havia o risco de que isso provocasse mutações no vírus amarílico atenuado. A primeira vacina livre da leucose aviária foi preparada em 1967, no Wellcome Research Laboratories, obtendo-se depois resultados similares nos Estados Unidos e em outros países. Segundo Monath (1996, pp. 174-5), o autor da explicação que acabamos de apresentar, nem a OMS nem as autoridades reguladoras nacionais exigem que os ovos para a produção da vacina contra a febre amarela sejam livres do vírus da leucose aviária, e algumas vacinas ainda estão contaminadas.

No caso da vacina de Bio-Manguinhos, argumentam seus técnicos que o problema foi controlado após a introdução dos ovos specific pathogenic free em 1982 (voltaremos ao assunto adiante). O lote semente primário ainda contém o vírus da leucose aviária, mas ele tem um tempo de replicação mais lento que o da febre amarela e, assim, a colheita dos embriões infectados se dá antes que o primeiro possa se desenvolver, livrando os lotes semente secundários e os de vacina, do contaminante. Segundo Monath, o problema ressurgiu recentemente, quando testes mais sensíveis detectaram a presença de seqüências gênicas do vírus aviário em

vacinas preparadas a partir da técnica tradicional.66

Os esforços feitos pelos produtores para limpar seus lotes semente acentuaram as disparidades entre as subamostras do virus 17D — 17D-204 e 17DD — usadas pelos laboratórios reconhecidos pela OMS, o que ela considerava um problema em 1980. Naquele ano, um lote semente livre da leucose aviária foi doado pelo Instituto Robert Koch, de Berlim, à Organização Mundial de Saúde, que o ofereceu a todos os laboratórios que desejassem extrair sementes

secundárias dele (OPAS/OMS, 1984).67

No Simpósio Internacional de Febre Amarela realizado em Belém, em abril de 1980, aprovou-se a recomendação de que a OPAS e a OMS empreendessem, com urgência, um programa de curto e longo prazos visando a modernizar a produção da vacina contra a febre amarela na América Latina, para atender ao crescimento previsto da demanda em volume e qualidade. O primeiro passo devia consistir na análise, por especialistas, das técnicas em uso e de novos métodos para o futuro, o que requereria consultas a representantes da indústria privada, produtores públicos, autoridades reguladoras nacionais e agências de financiamento internacionais.

Os especialistas avaliariam o custo e as condições técnicas e materiais necessárias para aprimorar as tecnologias em uso e desenvolver a próxima geração de vacinas — mais baratas, seguras e de eficácia equivalente ou superior às existentes. Utilizariam a cultura de células in vitro tanto para a verificação da potência das vacinas — suplantando, neste caso, o uso de camundongos e macacos — como para o cultivo do vírus, que deixaria de ser feito em ovos embrionados. Em 1980, recomendou-se o início de investigações que determinassem o potencial de células humanas, animais e de insetos como substratos para o cultivo do vírus, e das técnicas moleculares para a determinação da heterogeneidade e neurovirulência dos vírus vacinais.