Febre amarela e dengue põem a saúde pública brasileira de joelhos

Celebrou, então, o acordo de cooperação técnica com o IDRC e a Fiocruz. Suas bases foram delineadas por um subcomitê no âmbito da Comissão Mista Econômica Brasil— Nigéria , reunida em Lagos, em dezembro de 1987. A Nigéria concordou, então, em comprar vacinas somente de Bio-Manguinhos até que seu laboratório estivesse apto a abastecer o país. O protocolo de intenções concernentes às atividades de treinamento, equipamento, arquitetura e consultoria foi formalizado em 1988, quando Abdulsalami Nasidi, o principal interlocutor do lado nigeriano, participou do Simpósio Internacional sobre Febre Amarela e Dengue realizado na Fiocruz.

Ao que parece, os canadenses ingressaram no convênio em 1991, quando foi elaborado novo cronograma de atividades, tendo em vista os problemas administrativos que haviam retardado a execução do anterior. A Fiocruz deu suporte à modernização física e estrutural do laboratório — reforma de sua arquitetura, adequação dos equipamentos, sistema de refrigeração, controle de ambiente etc. Entre 1987 e 1992, 14 técnicos nigerianos realizaram estágios de aperfeiçoamento em Manguinhos, em microbiologia, manutenção, zoologia, físico-química e virologia. A anulação das eleições de junho de 1983 pelo ditador Babandiga levou Nasidi à chefia do Ministério da Saúde nigeriano, meses depois de ter sido inaugurado o novo Federal Vaccine Production Laboratory, em

Lagos (29.01.1993). 85

Febre amarela e dengue põem a saúde pública

brasileira de joelhos

Em março de 1980, o ministro da Saúde, Waldir Arcoverde, anunciou que daria cabo do Aedes aegypti em dois a três anos (Jornal do Brasil, 07.03.1980). Os sanitaristas brasileiros externavam, então, pelos jornais opiniões divergentes sobre o risco de reurbanização da febre amarela. Quando a população de Santos, assustada, pediu vacina, o superintendente da SUCAM, José Fiúza Lima, declarou que não havia necessidade dela. Seu argumento, e de outros médicos, inclusive Arcoverde, era que dificilmente haveria transmissão de febre amarela pelo Aedes aegypti . Para que isso acontecesse, seria necessário que "um caçador" (era sempre esta a figura tomada como exemplo) fosse picado por um Haemagogos previamente infectado por macaco no interior do Brasil e, no prazo máximo de 72 horas, este homem fosse picado, também, pelo vetor urbano.

Certos sanitaristas julgavam que, em tão pouco tempo, esse homem virêmico não conseguiria se deslocar do território da febre amarela silvestre para o do Aedes aegypti (Folha de S. Paulo, 04.03.1980). O diretor da SUCAM em Santos, Iram Belém da Silveira, pensava diferente: uma pessoa contaminada no Amazonas poderia iniciar a cadeia de transmissão naquela cidade, "pois ao contrário do que é feito com os passageiros de vôos internacionais, os de vôos internos não recebem aplicações de vacinas" (O Estado de S. Paulo, 07.03.1980).

À medida que os surtos de febre amarela silvestre e os focos de Aedes aegypti foram se aproximando, aumentou a preocupação com o ressurgimento da febre amarela urbana. Em março de 1981, o sanitarista Mário Magalhães fez enfática advertência nesse sentido, alertando que o mosquito já dominava praticamente toda a costa brasileira (ibidem). Por mais rigorosa que fosse a fiscalização nos portos e aeroportos e os trabalhos antiestegômicos nas cidades, o esforço para erradicar outra vez o Aedes aegypti seria em vão, se não fosse acompanhado de iniciativas similares em outros países comprometidos. Era preciso reconstruir a orquestração continental que quase levara à solução do problema nos anos 1930 a 1950.

Os apelos dirigidos por Arcoverde às agências internacionais foram se multiplicando, à medida que seu Programa de Febre Amarela dava sinais cada vez mais eloqüentes de não ser capaz de subjugar os focos de Aedes aegypti . Nas 33ª e 34ª assembléias mundiais de saúde, realizadas em Genebra, em maio de 1980 e 1981, exortou os países americanos a honrarem o compromisso de lutar pela erradicação do mosquito, o que não vinha sendo feito (O Globo, 12.05.1980; Correio Braziliense, 25.05.1981). Em fins de 1980, defendeu em reunião da Organização Pan-Americana de Saúde que os Estados Unidos participassem da ação intercontinental com ajuda financeira e medidas efetivas de controle em seu território.

Em outubro de 1977, na gestão ainda do ministro Paulo de Almeida Machado, a delegação brasileira, chefiada por Norberto Bica, contestara naquele mesmo fórum a tese norteamericana de que a vacinação em massa devia substituir a erradicação do vetor urbano nos países sujeitos à febre amarela. Os Estados Unidos alegavam que não temiam a doença, por não terem o Haemagogus; o Aedes aegypti só os ameaçava como transmissor da dengue. Oficialmente, a OPAS endossou a campanha contra o vetor, mas, na prática, os países membros não se engajaram nela (Jornal do Brasil, out. 1977; O Estado de S. Paulo, 03.04.1981). Os documentos produzidos por aquela agência e pela Organização Mundial de Saúde, concernentes à modernização das vacinas antiamarílicas do Brasil e da Colômbia, traziam, nas entrelinhas, a admissão da impotência contra o mosquito e da inevitabilidade da febre amarela urbana.

Ao longo de 1980 e 1981, o dengue começou a figurar no discurso das autoridades brasileiras como ameaça complementar, sobretudo após a violenta epidemia do tipo hemorrágico que grassou em Cuba, atingindo 344.203 pessoas numa população de dez milhões de habitantes. No auge da epidemia, entre junho e outubro de 1981, chegaram a ser notificados 11.701 casos num único dia (Martinez et al., 1987, pp. 148-57).

As notícias publicadas nos jornais em 1980 e 1981 deixam entrever as intensas articulações que os sanitaristas brasileiros faziam visando a arregimentar apoios internacionais para o reinício da ação

continental contra o 86 Aedes aegypti . Concretamente, foram dados passos muito tímidos nessa direção. Em 30 outubro de 1980, Arcoverde reuniu-se, em Foz do Iguaçu, com Adam Jimenez, ministro da Saúde e Bem-Estar Social do Paraguai, para definir um plano de ação contra as doenças endêmicas que assolavam a área de Itaipu Binacional (Jornal de Brasília, 30.10.1980).

Em fevereiro de 1982, os ministros das Relações Exteriores do Brasil e Venezuela firmaram um acordo visando à prevenção de

doenças transmissíveis na fronteira entre os dois países.87 Na fronteira com o Uruguai, o controle começou a ser implantado em julho do mesmo ano, inclusive "da potência, inocuidade e esterilidade de antígenos e outros produtos biológicos" (Zero Hora, 26.07.1982). Depois da eleição do primeiro diretor brasileiro da OPAS, Carlyle Guerra de Macedo, em 22 de setembro de 1982, a agência passou a dar maior atenção ao controle não apenas da febre amarela como de outras doenças evitáveis por meio de

imunização. 88

No começo de 1984, os surtos de febre amarela silvestre recrudesceram, registrando-se 45 casos até maio, o que

correspondia a cerca de 34% do total acumulado desde 1979. 89 A verba de CR$ 15 bilhões concedida à SUCAM para o combate ao Aedes aegypti foi considerada insuficiente, e os dirigentes daquele órgão anunciaram, então, que pretendiam imunizar as populações das áreas já infestadas pelo mosquito no Rio de Janeiro, São Paulo, Bahia e Paraná.

O estado de São Paulo foi o protagonista desta conjuntura. As equipes da SUCAM tiveram de retornar a Santos, no final daquele ano, para combater focos de Aedes aegypti que, no começo de 1985, apareceram pela primeira vez no Guarujá (Folha de S. Paulo, 31.05.1985).

Febre amarela silvestre e Aedes aegypti voltaram a se encontrar na cidade de Presidente Prudente, 560 quilômetros a oeste da capital, reavivando o pânico em relação à febre amarela urbana. A ligação entre os transmissores das duas modalidades da doença pareceu, a princípio, ter sido estabelecida não pelos "caçadores" mencionados atrás, e sim por dois motoristas de caminhão que agonizaram e morreram naquela cidade. Um terceiro doente sobreviveu (O Globo, 02.06.1985).

O ministro da Saúde, Carlos Santana, e o secretário estadual de Saúde, João Yunes, tentaram dissipar o clima de pânico, informando que os três doentes chegaram à cidade já fora da fase virêmica, isto é, aquela em que o vírus circula no sangue, tornando a pessoa capaz de transmiti-lo ao vetor urbano e, por intermédio deste, a outras pessoas. Em 3 de junho, mais de cem mil pessoas tinham sido vacinadas, realizando-se, concomitantemente, o combate às larvas e mosquitos adultos. A Fundação Oswaldo Cruz enviara mais 250 mil doses da vacina, que iam ser usadas em municípios vizinhos, inclusive no norte do Paraná (O Globo, 01.06.1985; Folha de S. Paulo, 03.06.1985).

Célula do mosquito Aedes albopictus infectada pelo vírus da

febre amarela. As setas mostram partículas virais dentro do

retículo endoplasmático já bem dilatado. A presença viral pode

ser reconhecida pelas pequenas circunferências indicadas

pelas setas acima. Ampliação de 24.000x.

Foto: Ortrud Monika Barth Schatzmayr

Departamento de Virologia/IOC/Fiocruz

Em meio à crise, José Fiúza Lima, o superintendente da SUCAM, propôs ao ministro Carlos Santana a intensificação do programa de controle da febre amarela, conforme diretrizes já conhecidas. Havia, porém, uma nota destoante em relação à partitura original. A intenção de ampliar o programa de imunizações de modo a abarcar as cidades tomadas pelo Aedes aegypti refletia a correlação de forças desfavorável à erradicação do mosquito. Estava claro que ele ganhara a guerra, e a infestação do bairro de Deodoro, no Rio de Janeiro, levou o Comando da Vila Militar a promover a vacinação de todos os militares e seus dependentes através de sete postos instalados nos quartéis da região (Globo, 04.06.1985; Jornal do Brasil, 15.05.1986).

Mais uma vez, o mal que emergiu daquela nuvem de mosquitos foi o dengue e não a febre amarela urbana. Os primeiros casos foram detectados no município de Nova Iguaçu, em 2 e 3 de abril de 1986. Exames sorológicos realizados pelo Departamento de Virologia do Instituto Oswaldo Cruz só identificaram o flavivirus tipo I durante a epidemia, que passou a ter grande repercussão depois de atingir a Zona Sul do Rio de Janeiro. Em maio, a imprensa dizia haver

trezentos mil casos, ainda que notificados fossem apenas 12.185.90 Associações de bairro promoviam palestras com a presença de técnicos da SUCAM e COMLURB, e a Fiocruz sediava reuniões interinstitucionais, algumas com a presença do ministro da Saúde, Roberto Santos (1986-87).

Os sanitaristas mobilizados pela Escola Nacional de Saúde Pública, e os virologistas do Instituto Oswaldo Cruz advertiram que as características socioeconômicas, políticas e geográficas do meio em que grassava o dengue, convertido, então, em mais uma doença de notificação obrigatória, o transformariam, certamente, em uma nova endemia brasileira. Ela agravou-se em maio, junho e julho, arrefeceu de setembro a novembro e recrudesceu em dezembro, adentrando 1987. O número de casos notificados até dezembro foi maior no município do Rio de Janeiro (15.652), seguindo-se Caxias (2.659) e Nova Iguaçu (2.4579). Em meados de 1985, a infestação larvária domiciliar pelo Aedes aegypti chegava a 5% em 27 bairros, e ficava abaixo desse patamar em outros 43, desconhecendo-se os índices relativos à Baixada Fluminense. No começo do ano seguinte, o índice de infestação nos bairros atingidos pelo dengue era de 28%. A SUCAM contratou cerca de três mil homens, adquiriu sessenta novas caminhonetas, importou 16 máquinas tipo LECO para acoplar a veículos — que os cariocas logo batizaram de

"fumacês" — e sessenta máquinas costais Hatsuda. 91 Na pequena Cuba, o combate à epidemia, em 1981, requerera a mobilização de 15 mil pessoas, 215 fumacês e 3.961 máquinas costais.

Em maio de 1986, foi localizado, pela primeira vez no Brasil, um novo vetor do dengue, o Aedes albopictus, que logo se espalhou do Rio de Janeiro e Minas Gerais para os estados vizinhos. Segundo os entomologistas Consoli e Oliveira, o mosquito, originário da Ásia, deve ter entrado no país através de portos no Espírito Santo, que exportavam grande quantidade de ferro para o Japão, invadindo o interior pela ferrovia que percorre o vale do rio Doce. Em áreas rurais, suburbanas e urbanas da Ásia, o Aedes albopictus é vetor do dengue e da encefalite japonesa. No Brasil, ainda não foi incriminado como vetor do dengue, mas teme-se que possa se tornar "uma 'ponte' entre os ciclos silvestre e urbano da febre

amarela e de outros arbovírus". 92

Em 1986, havia um total de 226 municípios com Aedes aegypti . No ano seguinte, a área infestada aumentou e ocorreram surtos intensos de dengue em Maceió, Fortaleza e Recife. A infectologista Keyla Marzochi (1987, pp. 140-1) escreveu, então:

Não conhecemos os níveis atuais da infestação predial pelo

Aedes aegypti no Rio de Janeiro. Também não foram

divulgados novos projetos para erradicação da dengue da

SUCAM e Secretarias Estadual e Municipal. A epidemia

continua. Os pacientes aí estão, diariamente, excedendo a

capacidade dos serviços e procurando atendimento, apesar da

conhecida inexistência de tratamento específico e da

orientação, muitas vezes dada de público, para que

permaneçam em casa, pois a doença não é grave e melhora

com sintomáticos. ... além de contribuir para a subnotificação,

casos eventualmente graves da virose podem deixar de ser

diagnosticados e atendidos. ... a permanecer o insuficiente

investimento em saúde, o distanciamento da necessária

reforma sanitária ... não temos senão que aceitar, desde já, na

lista de nossas grandes endemias, ... mais uma: a dengue ou o