Comissão de especialistas analisa os eventos adversos

Já em fins de março, o governo de Goiás anunciava o início de uma campanha intensiva com o objetivo de imunizar os 5,6 milhões de habitantes do estado. A decisão foi tomada após o registro de mais duas mortes por febre amarela silvestre, elevando para 49 o número de casos confirmados desde dezembro de 1999. Existiam mais 13 sob suspeita. Como se verifica no quadro, em 1999 foram confirmados 76 casos em todo o país, com 28 mortes. Em 2000, 85 casos resultaram em 39 mortes. A do homem que contraiu a doença em Santa Albertina, 620 km a noroeste da cidade de São Paulo, levou a Secretaria de Saúde daquele estado a reiniciar as imunizações em 99 municípios do interior.

 

Comissão de especialistas analisa os eventos

adversos

Em março de 2000, enquanto as vacinações prosseguiam nas zonas de risco, o Ministério da Saúde reunia uma comissão internacional de especialistas para analisar os dois acidentes ocorridos. Foram chamados representantes da Fundação Nacional de Saúde, Fundação Oswaldo Cruz, Instituto Evandro Chagas, Instituto Adolfo Lutz, Universidade de Brasília, Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia, Organização Pan-Americana de Saúde, Center for Diseases Control and Prevention (CDC) de Atlanta, Estados Unidos, e o dr. Thomas Monath, do Laboratório Ora Vax, considerado um dos maiores

especialistas do mundo em febre amarela.96 Os participantes da reunião ocorrida em Brasília, em 10 e 11 de maio de 2000, procuraram determinar a relação causal entre os casos fatais e a vacina; especificar que investigações adicionais teriam de ser feitas e qual deveria ser a política de vacinação contra a febre amarela à luz do novo conhecimento sobre as reações adversas que podia provocar.

A dra. Maria de Lourdes Maia, coordenadora do Programa Nacional de Imunizações, comunicou que estava temporariamente suspensa a incorporação da vacina antiamarílica ao Plano Ampliado de Imunizações na região costeira do Brasil, a chamada região "indene". Não convinha submeter ao risco de novos acidentes a população que se achava fora das zonas de risco imediato de infecção por febre amarela.

A segurança do imunizante era monitorada pela coordenação do PNI desde 1998. A vigilância passiva de eventos adversos iniciada então — similar ao Vaccine Associated Adverse Event Reporting System (VAERS) dos Estados Unidos — registrara 244 ocorrências, a grande maioria sem gravidade, para o total de 34.693.189 doses aplicadas até março de 2000. Excluindo-se os dois casos fatais, apenas três eventos neurológicos (uma encefalite e duas paralisias) mereciam destaque, apesar de estarem dentro das médias históricas de complicações pósvacinais (FUNASA, maio de 2000).

Na reunião em Brasília, foram relatadas duas situações novas, reveladas pela busca retrospectiva empreendida pelo PNI e pelo intercâmbio de informações com o Centro de Controle e Prevenção de Doenças de Atlanta. Verificou-se que em maio de 1999, durante a campanha de vacinação em Santos, um menino de 11 anos de idade apresentou febre e mal-estar três dias após ter sido vacinado. A doença progrediu — diarréia, icterícia, manchas no corpo, hemorragias, anurese — e, ao cabo de cinco dias, o menino entrou em coma e faleceu. Apesar da suspeita de que se tratava de mais um evento grave atribuível à vacina, as investigações não puderam prosseguir, porque a família, consternada, não permitiu a realização de autópsia e outras análises necessárias à confirmação do diagnóstico.

A segunda situação foi identificada a partir da análise retrospectiva de dados coletados entre 1990 e 1998 pelo VAERS dos Estados Unidos. Constatou-se que o número de eventos adversos aumentava com a idade, ocorrendo 8,3 por 100.000 vacinações entre pessoas com mais de 65 anos. Verificou-se, ainda, que entre 1996 e 1998 tinham ocorrido três mortes entre idosos, cujas características clínicas e laboratoriais eram muito semelhantes às dos casos brasileiros. Em duas daquelas ocorrências, foi isolado o vírus 17D usado na vacina norte-americana, e em um deles o seqüenciamento parcial revelou que ocorrera uma mutação em E326. O seqüenciamento genômico completo das cepas do vírus está em projeto no CDC.

 

Ricardo Galler, biólogo e doutor em Ciências da Natureza,

professor adjunto da Fiocruz desde 1987, busca transformar o

vírus vacinal da febre amarela em vetor de expressão para

imunizar também contra a malária e o dengue os indivíduos

inoculados com o vírus 'engenheirado'. 1987.

Vídeo Vacinas/Vídeo Saúde/Fiocruz

A dra. Maria da Luz Fernandes Leal, de Bio-Manguinhos, também presente à reunião de Brasília, informou que os métodos de fabricação da vacina brasileira tinham sido conferidos, não se constatando nenhuma alteração de procedimento que pudesse explicar os eventos adversos. Um lote semente secundário (102/84 SC 285) produzido em 1984 dera origem a todos os lotes de vacina fabricados desde 1985, totalizando 370 milhões de doses. Além de passar por testes de segurança em macacos ao ser criado, aquele lote semente secundário sofrera cinco testes consecutivos de neurovirulência em macacos, entre 1987 e 1999, constatando-se que estava de acordo com as normas de segurança da Organização Mundial de Saúde. Nenhuma variação fora observada na potência dos concentrados virais ou no fator de diluição usado para a formulação final da vacina (FUNASA, maio de 2000).

Os especialistas reunidos em Brasília tinham examinado cada evento sob vários ângulos, submetendo-os a diversas investigações laboratoriais e de campo.

No caso da menina de Goiânia, resultaram negativos os exames sorológicos realizados pelo dr. Pedro Vasconcelos, do Instituto Evandro Chagas, com o objetivo de detectar, no soro, anticorpos para febre amarela, leptospirose, dengue 1 e 2 e hantavírus. Ele tentou também, sem sucesso, isolar o vírus em camundongos recém-nascidos e em células C6/36. Vírus da febre amarela foram, porém, isolados de amostras do coração, baço e pele da menina.

O vírus isolado do coração teve sua titulação verificada em camundongos recém-nascidos e em células vero. Os resultados indicaram virulência significativamente mais alta do que a esperada para o vírus vacinal. Para excluir-se a presença de outros agentes patogênicos, a suspensão de tecido do coração com vírus amarílico foi inoculada em camundongos recém-nascidos e em células da linha C6/36, após ter sido neutralizada por alta titulação de fluido

ascítico anti-febre amarela. 97 Nenhum outro agente foi identificado (FUNASA, maio de 2000).

A análise molecular do vírus encontrado foi feita conjuntamente pela dra. Sueli Rodrigues, do Instituto Evandro Chagas, e Ricardo Galler, da Fundação Oswaldo Cruz. Verificaram que não era do tipo selvagem. Seqüenciamentos genéticos posteriores de material extraído da menina de Goiânia revelaram que fora infectado pelo vírus vacinal 17DD. Nos exames histopatológicos, a dra. Vera Lúcia Barros, do Instituto Evandro Chagas, e o dr. Venancio A. F. Alves, do Instituto Adolfo Lutz, observaram alterações nos tecidos e órgãos semelhantes àquelas produzidas pelo vírus selvagem. Testes de coloração imunocitoquímica com anticorpos contra a doença demonstraram grande quantidade de antígenos, indicando, claramente, a ação de vírus ativo da doença.

Foram realizadas ainda investigações sobre as condições de saúde e a história pregressa da menina e de sua família, e inquéritos sorológicos e entomológicos nas circunvizinhanças da casa onde residiam, num subúrbio pobre de Goiânia, próximo a uma área de floresta residual. A menina nascera com peso baixo e tivera diarréias e bronquites recorrentes durante a infância. Não havia feito nenhuma viagem que a expusesse à febre amarela silvestre. Três meses antes do 'evento', contraíra meningite asséptica e fora hospitalizada. Os membros da família apresentavam boas condições de saúde, e os testes de HIV resultaram negativos para todos.

Inquérito sorológico com 1.791 pessoas residentes nas vizinhanças não apresentou evidências de infeção por febre amarela. A pesquisa entomológica revelou baixa densidade de Aedes aegypti e Haemagogus spp, e a tentativa de isolar o vírus em lotes desses mosquitos resultou negativa. A tentativa de identificar casos de febre amarela ou reações à vacina entre pacientes com síndrome febril ou febre com icterícia que houvessem procurado o Hospital de Doenças Tropicais de Goiânia deu resultado igualmente negativo. Não houvera transmissão do vírus selvagem de febre amarela na cidade em que faleceu a menina, o que corroborava o laudo de morte causada pelo vírus vacinal (FUNASA, maio de 2000).

Por sua vez, a jovem falecida em Americana sofrera de hepatite A e nefrite quando criança, mas estava saudável até o momento da síndrome que a levou à morte. Assim como no caso de Goiânia, não havia registro de viagem prévia que justificasse a hipótese de ter sido vítima de febre amarela silvestre. Os casos mais próximos ocorreram a quinhentos quilômetros de distância. Houve um surto de meningite asséptica no primeiro trimestre de 2000, o que levou as autoridades sanitárias a levantarem a hipótese, logo descartada, de que o acidente estivesse relacionado à conjugação do surto, presumidamente de etiologia enteroviral, com a campanha de vacinação contra a febre amarela então em curso.

Exames sorológicos realizados pela dra. Luísa Souza, do Instituto Adolfo Lutz, mostraram-se positivos para febre amarela e negativos para dengue 1 e 2, assim como para outros vírus e a leptospirose. Culturas de sangue deram negativo para bactérias.

O seqüenciamento genético do vírus isolado do sangue, coração, cérebro, medula espinhal, cerebelo, rins, fígado, baço e pulmão da moça falecida em Americana confirmou que se tratava de cepa idêntica à do 17DD isolado em Goiânia. Testes de neurovirulência mostraram sua letalidade quando foi inoculado em camundongos. A cepa laboratorial, usada na vacina, também foi testada em

camundongos, mas nenhum morreu.98

As análises histopatológicas do fígado, realizadas pela drs. Vera Lúcia Barros, do Instituto Evandro Chagas, e Venancio A. F. Alves, do Adolfo Lutz, revelaram alterações similares às da febre amarela selvagem e do caso de Goiânia, embora mais moderadas. As análises imunocitoquímicas também foram positivas para o antígeno de febre amarela.

O dr. Ricardo Galler, da Fundação Oswaldo Cruz, determinou as seqüências genômicas dos vírus isolados em ambos os casos. A comparação com as seqüências publicadas do vírus Asibi, do FA 17D-204 e FA 17DD revelaram, num primeiro exame, mutações nas mesmas posições do nucleotídeo, não havendo, contudo, modificações de aminoácidos. Nova análise feita com metodologia mais moderna mostrou que a cepa 17DD, utilizada na vacina desde o final dos anos 1930, já era originalmente heterogênea naquele nucleotídeo, o que explicava as aparentes alterações recém-observadas. Não houve modificação no genoma do vírus vacinal.

Galler ressaltou que, se um mecanismo de seleção houvesse favorecido a replicação de um vírus mutante, a ponto de sobrepujar o hegemônico na população geneticamente heterogênea que constitui a suspensão dessa vacina, não haveria como explicar por que sua ação letal se fez sentir apenas em dois indivíduos. Segundo esta linha de raciocínio, as alterações verificadas no efeito da vacina não são fruto de alterações genéticas anteriores à sua aplicação, mas sim de processos deflagrados após a inoculação, relacionados à interação do vírus com alguma particularidade orgânica ainda desconhecida dos indivíduos.

Cepas de vírus da febre amarela vacinal 17DD utilizadas nas

análises genéticas

Cepa Descrição Passagem Porção Local

seqüenciada

102/84 Lote Nenhuma Genoma OraVax

semente completo (ds) secundário,

Bio-

Manguinhos

Vero1 Extremidade OraVax

3'

Lote 29Z Lote de Nenhuma Genes das OraVax

vacina, Bio- proteínas Manguinhos, virais caso de estruturais Americana (ds) e

extremidade 3'

Lot 88Z Lote de Nenhuma Parte dos OraVax

vacina, Bio- genes Manguinhos, estruturais e caso de extremidade 3' Goiânia

Vero1 Genes das OraVax

proteínas

virais

estruturais

(ds, completo)

Caso de Soro Nenhuma Genes das Inst. Americana proteínas Adolfo (188811) virais Lutz

estruturais

Suspensão C6/361 Genoma Inst. de tecido completo Adolfo hepático (exceto por Lutz

250 NS5)

nucleotídeos

na proteina

Cérebro de Genes das OraVax camundongo1, proteínas Vero1 estruturais, 3'

e a porção da

NS5 que

faltava

Caso de Suspensão Nenhuma Genoma FioCruz Goiânia de tecido completo

hepático (parcialmente

ds)

Vero1 Seqüência OraVax

complementar,

genoma

quase

completo

Vero1 Genes das OraVax

proteínas

estruturais e

extremidade 3'

Suspensão Nenhuma Extremidade OraVax de tecido de 3' baço

C6/362 Extremidade OraVax

3'

Suspensão Nenhuma Extremidade OraVax de tecido 3' cardíaco

C6/361 Extremidade OraVax

3'

Caso de Soro Cérebro de Genoma OraVax Santos camundongo1, completo (ds) (184873) Vero1

ds= dupla fita de DNA Fonte: Galler, Pugachev; Guirakhoo e

Monath (2000, p. 2).

Tal conclusão, apresentada como não definitiva, impõe a necessidade de investigações com técnicas mais sofisticadas e precisas, capazes de identificar os fatores idiossincráticos, nos planos genético, molecular ou bioquímico, que tornariam certos indivíduos propensos a interagir diferentemente com o vírus vacínico, o qual, para a grande maioria das pessoas, conserva inalteradas as características imuno e reatogênicas conhecidas há mais de cinqüenta anos.

Esta foi, em linhas gerais, a conclusão apresentada pela comissão de especialistas: o vírus vacinal foi a causa da infeção que se manifestou de forma semelhante à do vírus selvagem, sendo provável que fatores ligados à biologia das vítimas tenham contribuído para a evolução fatal da doença. O fato de serem dois casos numa população de 1.461.642 vacinados com os mesmos lotes de vacina reforçava a hipótese da intervenção desses fatores idiossincrásicos ainda obscuros. A comissão julgou que não era mais aconselhável uma política de imunização universal em países como o Brasil, onde o risco se distribui desigualmente em zonas endêmicas e indenes. As vacinações de rotina ou de campanha deviam ser suspensas nas zonas litorâneas.

Apesar do freio imposto à política agressiva de vacinações, a comissão enfatizou que o risco de eventos adversos graves ainda era muito pequeno, "talvez da ordem de dez elevado a menos seis", ao passo que era grande o risco de contrair febre amarela selvagem na zona endêmica, com taxa de letalidade de aproximadamente 50%. A equação risco-benefício levou à unânime recomendação de que prosseguissem as vacinações em massa nas áreas de risco (FUNASA, maio de 2000, p. 15).

A comissão de especialistas recomendou, ainda, que fosse elaborado novo protocolo de vigilância de eventos adversos graves associados ao imunizante, abarcando, inclusive, doenças multissistêmicas semelhantes à febre amarela. As investigações deviam prosseguir de maneira a aprofundar-se a análise molecular das cepas vacinais e dos vírus isolados das vítimas, com confirmação dos resultados em laboratório externo.