Turbulências em campo

Como vimos, a forte diminuição do poder antigênico da vacina, em 1939, foi atribuída ao número excessivo de passagens do vírus de cultura a cultura. A série com a qual se fabricava a vacina já havia ultrapassado a subcultura 300. Soper, Smith e Penna (set. 1939, pp. 351-2) fixaram em 255 o número máximo de subculturas para o material a ser utilizado na preparação de vacinas. Abaixo de 229 tampouco convinha, devido à probabilidade de reações fortes nas pessoas inoculadas. Os responsáveis pelo laboratório retrocederam a subculturas mais antigas, e as vacinações, que tinham sido suspensas por alguns meses, foram retomadas, ainda em 1939.

O surto de icterícia detectado no final daquele ano em Campos, depois no Espírito Santo, determinou nova interrupção dos trabalhos, iniciando-se um estudo de maior fôlego no laboratório e em todos os lugares onde se tinham praticado vacinações (Fox, Manso, Penna e Pará, 1942, pp. 68-116). Soper (1942, pp. 8-9) diz que a técnica de fabricação começou a ser modificada no segundo semestre de 1940 e Penna (1956, pp. 67-8), que as soluções finalmente adotadas no Rio de Janeiro eram uma combinação de técnicas desenvolvidas nesse laboratório e no de Nova York, onde também se fariam estudos visando a determinar a relação entre vacina e icterícia. Os leitores devem se lembrar de que as alterações visaram, sobretudo, a eliminar o soro humano de sua composição. Além de ser o principal suspeito da transmissão do agente ainda indeterminado da doença conhecida então por "hepatite do soro homólogo" ou "icterícia de inoculação", era um componente que pesava muito no custo da vacina.

Segundo Lowy (2000, p. 7), as primeiras doses, sem soro, foram aplicadas no homem em setembro de 1940, e depois do teste em São Mateus, Belo Horizonte, a vacina, preparada com nova cepa de 17D trazida de Nova York, voltou a ser produzida em grande escala.

As imunizações estavam voltando a seus índices normais em 1941, quando surgiu outro problema sério: casos de encefalite relacionados à vacina. Quando foram diagnosticados os primeiros casos na cidade de Guanhães, em Minas Gerais, foram feitas extensas investigações nos municípios vizinhos, depois em outras áreas onde se tinha aplicado a vacina. O inquérito abrangeu 55.000 pessoas: 273 (0,5%) haviam tido reações excepcionalmente severas; destas, 199 apresentaram sinais de comprometimento do sistema nervoso central. Houve um caso fatal. Tudo levava a crer que os casos de encefalite se deviam a uma mutação do vírus 17D. Tal suposição baseava-se na história de encefalite induzida por gerações passadas do vírus, e pelas evidências fornecidas pelos testes imunológicos, indicando que as vítimas das formas graves apresentavam taxas particularmente elevadas de anticorpos contra o 17D. Ele parecia ter desenvolvido maior afinidade pelo sistema nervoso humano.

Para descartar a possibilidade de que outro agente etiológico fosse o responsável pelas encefalites, os técnicos do Laboratório de Febre Amarela do Rio de Janeiro decidiram fazer um teste em Guaxupé, município mineiro situado a 120 km de Pouso Alegre, e a uma distância maior de Guanhães: lá, 19.057 pessoas foram inoculadas com doses de um lote sabidamente suspeito (E758) e com vacinas derivadas de outras subamostras do vírus 17D-NY 310, E750, E751, E752, além de um lote que não continha vírus algum, para servir de controle. Três dessas subamostras induziram reações encefalíticas (Fox, Lennette, Manso e Souza Aguiar, 1942, pp. 117-42).

Gráfico comparativo de títulos de anticorpos de soros colhidos

um mês e seis meses após a vacinação, provenientes de

grupos etários diversificados em Pouso Alegre, MG. 1940.

Coc/Fiocruz

O inquérito realizado por Fox e colaboradores reforçou a decisão de se abandonar a subamostra que era usada na fabricação da vacina, mas, para fazê-lo, era preciso estudar cuidadosamente a antigenicidade das outras disponíveis, já que as falhas sérias de imunização ocorridas em 1939 tinham mostrado que podiam diferir muito quanto ao poder de suscitar resposta imunológica adequada nos indivíduos vacinados (Soper, Smith e Penna, 1939, pp. 351-3).

Dessa vez, a investigação foi conduzida em setembro de 1940, no 10º Regimento de Infantaria em Belo Horizonte, capital de Minas Gerais, mediante autorização do coronel Francisco Borges Fortes de Oliveira, chefe do estado maior do Quarto Distrito Militar. Foram vacinados 814 soldados, com o objetivo de se avaliar não apenas as potências das subamostras testadas, como a dose mínima necessária para se obter imunização adequada. Utilizaram-se quatro subamostras, cada qual representando uma série de passagens independentes a partir da cadeia primária do 17D. Três — 14D , 17DD baixa e 1D-NY 104 — vinham sendo mantidas 3

principalmente em cultura de tecidos, feita segundo a técnica original descrita por Lloyd, Theiler e Ricci (1936, pp. 481-529), ao passo que na quarta — a EP (egg passage) —, o vírus era cultivado por passagens sucessivas em ovos embrionados. (Pedimos paciência aos leitores: logo explicaremos o que significavam estas siglas.) As vacinas levadas ao quartel de Minas Gerais eram preparadas segundo a técnica básica originalmente descrita por Smith, Penna e Paoliello (1938, pp. 437-68), mas modificações recém-introduzidas em conseqüência dos problemas que acabamos de assinalar já tinham dado origem a duas variantes: uma vacina ainda com soro, outra sem. O estudo em Belo Horizonte mostrou que as subamostras 17DNY 104 e EP tinham maior poder antigênico do que as demais, e assim, quando a produção foi reiniciada, em fins de 1940, a nova série de lotes preparados já sem soro foi derivada da primeira, a 17D-NY 104 (Fox, Kossobudzki e Fonseca da Cunha, setembro, 1943, pp. 113-8).

Enquanto se implantavam as novas técnicas de fabricação da vacina e o sistema de lotes semente, faziam-se novas investigações com o objetivo de esclarecer questões cruciais para a adoção definitiva dessas rotinas como procedimentos padrão da vacina contra a febre amarela.

Primeiramente, era preciso verificar se havia variações significativas no poder antigênico dos lotes de vacina irmãos, gerados a partir de lotes semente comuns. Se fosse comprovada a suposição de que eram uniformes, tornava-se desnecessária a prática de submeter-se cada lote fabricado a testes de campo antes de liberá-lo para uso geral. O segundo problema era a diluição em que deviam ser empregadas as vacinas preparadas sem soro humano. Como veremos adiante, a supressão deste componente resultou em grande elevação da concentração de vírus no suco proveniente da trituração dos embriões de galinha infectados com o 17D. As vacinas preparadas pela técnica anterior eram usadas em diluições não superiores a 1 para 20. A nova técnica permitiria manter igual concentração de vírus elevando-se a diluição até 1 para 800.

Gráfico demonstrando resultados de testes de proteção feitos

em filhotes de camundongos, com soros colhidos em Juiz de

Fora e Belo Horizonte um ano e três anos após vacinação, com

duas subamostras do vírus vacínico 17D baixa s.c. e 17 DD

baixa s.c. Setembro de 1942.

Foto: A. Fialho

Coc/Fiocruz

Contudo, como tinham mostrado Bauer e Mahaffy (1930, pp.175-95), diluições muito altas de um preparado viral em solução salina fisiológica resultavam em rápida inativação do vírus. Era necessário determinar o quanto se podia diluir a vacina feita a partir do suco de embrião puro, sem comprometer a 'saúde' do vírus, que precisava chegar vivo às pessoas vacinadas em campo. No laboratório, ele se mostrava relativamente estável por no máximo três horas, a 37º C, em diluições de até 1 para 100. Elevando-se as diluições a 1 para 200, deteriorava-se ainda mais rapidamente. O limite superior da diluição para uso em campo foi fixado, assim, em 1 para 100, fosse qual fosse a concentração de vírus na vacina. Ela teria de ser feita em duas etapas: primeiro, reidratava-se a vacina a 1 para 10, depois se fazia a diluição final na própria seringa de 10 ml usada habitualmente nas vacinações em massa. Deste modo, o vírus permaneceria no meio mais diluído por cerca de cinco minutos, o tempo considerado necessário para descarregar a seringa em vinte pessoas.

Os dois problemas foram esclarecidos em dezembro de 1940 e janeiro de 1941, no município de Pouso Alegre, onde foram vacinadas 5.500 pessoas, fazendo-se estudos sorológicos pré-vacinais em 1.400 e pós-vacinais em 920. A experiência demonstrou que era idêntica a resposta imunitária aos 15 lotes de vacina preparados de acordo com o sistema de lotes semente, e demonstrou, também, que se obtinham doses eficazes de vacina sem soro, diluindo-a até 1 para 100, em solução salina, desde que contivesse adequada concentração de vírus. Subproduto importante da experiência foi a confirmação da suspeita, levantada pela equipe que investigara as encefalites, de que havia uma relação entre idade e resposta imunitária ao vírus 17D: obtinham-se graus menores de proteção com freqüência maior entre indivíduos na faixa etária até 14 anos.

Gráfico apresentando a distribuição de casos de icterícia em

vacinados com lotes 489, 494 e outros, conforme o período de

incubação. Setembro de 1942.

Foto: A. Fialho

Coc/Fiocruz

Em fevereiro de 1941, realizou-se outra experiência em Silvinópolis, município adjacente a Pouso Alegre. O objetivo agora era determinar a eficácia relativa de diferentes maneiras de inocular a vacina. Desde que o 17D começara a ser usado, o método padrão consistia em injetar 0,5 ml subcutaneamente. Já que não se conseguia transpor o limite de diluição estipulado acima, buscava-se saber se era possível imunizar as pessoas com volume menor de inóculo introduzido por diferentes vias no organismo humano. Se isso fosse possível, aumentar-se-ia o número de doses obtidas por unidade de volume da preparação básica, e se reduziria consideravelmente o custo do produto.

Testaram-se, então, a suscetibilidade e a resposta imune de algumas centenas de moradores de Silvinópolis ao vírus vacínico proveniente da subamostra 17D-NY 104, administrado por via intramuscular, subcutânea e intradérmica, em doses de 0,5 e 0,1 ml. Verificou-se que a suscetibilidade do homem ao vírus inoculado intradérmica ou intramuscularmente era maior, mas não houve diferenças significativas quanto à resposta imunitária imediata, nem àquela apurada um ano após a vacinação. As diferenças, portanto, não foram consideradas suficientes para sobrepujar as vantagens técnicas da via subcutânea, com inóculo de 0,5 ml.