Vacinação e verificações pós-vacinais

A duração do processo de produção da vacina foi encurtada, para que respondesse à demanda crescente (ver capítulo três) e, em fins de 1938, ela era satisfeita "pelo custo aproximado de dez centavos de dólar por pessoa, incluídos o equipamento, a manufatura e a aplicação da vacina". Soper esperava que o custo de preparação da vacina — de cerca de dois centavos de dólar por pessoa — diminuísse com o aperfeiçoamento do processo de produção. O "custo per capita da aplicação", porém, variava conforme a densidade populacional de cada região e as facilidades de transporte para alcançá-la (ibidem, p. 14).

 

Vacinação e verificações pós-vacinais

A vacina era reidratada e diluída imediatamente antes da inoculação. Era essencial que o vírus estivesse vivo naquele momento. Em 1937, a experiência já tinha mostrado que o vírus dessecado, em baixa temperatura, conservava-se por bastante tempo.

Infelizmente, o vírus da vacina mesmo em suspensão em soro

humano e completamente dessecado não é muito resistente à

temperatura. Para preservar sua eficácia é necessário grande

cuidado, conservando-o a uma temperatura aproximada de 0ºC

e enviando-o ao campo em garrafas térmicas de boca larga,

preparadas com uma mistura de gelo e sal comum. Quando é

necessário vacinar-se grandes grupos de pessoas, toma-se a

precaução de reidratar com água destilada doses relativamente

pequenas do vírus dessecado, mantendo-o no gelo depois de

reidratado, para fazer a diluição final com soro fisiológico

neutro, na própria seringa, imediatamente antes da inoculação

(Soper, 1939, p. 14-5).

O Serviço de Vacinação tinha uma estrutura hierarquizada, com unidades coordenadas por divisões, que compunham os setores, por sua vez subordinados à diretoria do Serviço de Febre Amarela. Com a transferência deste serviço para o governo brasileiro, em 1940, a vacinação tendeu a ser incorporada à rotina de outras frentes, "de tal forma que todos os médicos saibam vacinar tão bem quanto fazer a punção num cadáver ou identificar um stegomya" (Manual de Instruções Técnicas e Administrativas do SNF, 1946).

Cada unidade de vacinação era composta por um médico, um auxiliar e um motorista. A primeira coisa que faziam ao chegar à sede do município era visitar o prefeito, o padre e o médico, as três principais autoridades nas cidades do interior, ou ainda o farmacêutico, os grandes proprietários rurais e o representante do Serviço de Febre Amarela, caso houvesse algum. Com a ajuda deles, o médico da unidade de vacinação obtinha um lugar para alojar seu pessoal e equipamento, uma relação das propriedades e escolas rurais da região e sugestões para organizar seu plano de trabalho, especialmente a indicação dos pontos mais adequados para concentrar a população rural do município e dos melhores itinerários para alcançar esses pontos, de acesso às vezes bastante difícil. Com a ajuda do prefeito, fazia publicar e distribuir 'avisos' com as datas, horas e lugares das vacinações.

Ao chegar ao local de vacinação, o primeiro cuidado do médico era obter do proprietário "um lugar amplo, acessível ... e que tenha portas de entrada e de saída para evitar aglomeração dentro da sala" (ibidem). Cada componente da unidade tinha tarefas bem definidas. Além de dirigir os trabalhos de maneira que ocorressem "num ambiente de harmonia, com toda regularidade e o máximo de

produção", 59 o médico reidratava e diluía a vacina nas seringas de 10 cm 3, passandoas para o auxiliar, e enquanto este aplicava a vacina, o médico esterilizava o material já utilizado. Era obrigação do auxiliar fazer a primeira esterilização completa do material antes de começarem os trabalhos, e, sempre que possível, ocupar-se do preenchimento e distribuição dos certificados de vacinação que as

pessoas recebiam.60 O motorista cuidava, é claro, de tudo o que dizia respeito ao transporte e, durante a vacinação, permanecia ao lado da mesa para cadastrar as pessoas e colocar suas fichas no 'espeto', por ordem de chegada.

 

Dr. Waldemar Antunes (no centro) com outros médicos do

Serviço de Febre Amarela e o prefeito de Jupaciguara. Nos

trabalhos de vacinação realizados pelo Serviço de Febre

Amarela nas cidades do interior, era de praxe o contato inicial

dos médicos ser feito com o prefeito, o padre e com o

farmacêutico local — uma espécie de código de abordagem e

aproximação entre a instituição e a população. Minas Gerais,

1935.

Coc/Fiocruz

Notificação de realização de vacinação utilizada no ano de

1946.

Manual de instruções técnicas e administrativas do Serviço Nacional

de Febre Amarela/LAFA/ Bio-Manguinhos/ Fiocruz Como dissemos, a vacina saía do Rio de Janeiro em marmitas de cinqüenta litros, com gelo, e durante todo o percurso, qualquer que fosse o meio de transporte, até regiões às vezes bastante inacessíveis, tinha de ser mantida constantemente em baixa temperatura, o que constituía problema dos mais complicados para o auxiliar de vacinação, que era o principal responsável pela guarda e conservação do material. Como ainda hoje qualquer imunizante que contenha microrganismo vivo, a vacina contra a febre amarela era muito sensível à influência da luz direta e, principalmente, do

calor.61 Naquele tempo, havia pouquíssimas geladeiras pelo interior do Brasil, e ainda não se tinha muita segurança com relação à resistência do vírus fora dos meios ideais de conservação. Por isso, cada unidade de vacinação tinha de transportar, também, os seus grupos de camundongos brancos. Quando se iniciava uma sessão de vacinação, a primeira dose de cada ampola aberta era inoculada, intracerebralmente, num grupo de camundongos, e a última dose da mesma ampola, num segundo grupo de camundongos. Os animais eram observados durante 21 dias para que se tivesse certeza de que aquela ampola continha vírus vivo, tanto na primeira dose — vencidos os acidentes da produção e as agruras do transporte — como na última, tendo já decorrido um tempo de permanência da vacina na seringa que podia comprometer sua qualidade (Fonseca da Cunha, entrevista, fita 02).

Fila para vacinação na zona rural. 1946.

Manual de instruções técnicas e administrativas do Serviço Nacional

de Febre Amarela/LAFA/Bio-Manguinhos/Fiocruz

Kit de vacinação para ser utilizado no campo, que continha a

marmita com vacina e gelo, o fogareiro e a caixa com o soro

para a diluição da vacina. 1938.

Foto: Dr. Smith

Coc/Fiocruz

Médicos a postos para realizar vacinação na cidade de

Papagaios, município de Pitangui, MG.

Foto: Dr. E. Cardoso

Coc/Fiocruz

Quando injetado no cérebro de camundongo, o vírus da febre amarela, mesmo o "camarada" para o homem, produzia (e produz) uma doença em seu sistema nervoso central. A fraqueza dos membros era um dos primeiros indícios de que o processo estava em curso. Uma das provas que se costumava fazer, explica Fonseca da Cunha, era puxar o camundongo pela cauda para sentir a resistência dos membros. "Se a gente puxava e ele não corria, era sinal de que já começava a apresentar manifestações de ordem paralítica. Uns ficavam enfraquecidos, não morriam, mas a maioria tinha de morrer. E havia um tempo certo para isso acontecer. A partir do sétimo dia, o camundongo começava a ficar doente e no prazo de 21 dias ou ele ficava paralítico ou morria." Se os camundongos inoculados não se comportassem de acordo com esse padrão, era sinal de que tinham recebido um vírus inativo ou uma vacina com baixo "título" (isto é, baixa concentração de vírus vivo), e a vacinação tinha de ser refeita. Havia ainda outro risco a ser verificado com a ajuda dos camundongos: o vírus selvagem da febre amarela matava-os a partir do terceiro dia; se o animal morresse nesse prazo, o problema era bem mais grave do que aquele causado pela mortalidade do vírus que se supunha atenuado (ibidem).

 

Mesa de vacinação pronta para ser utilizada, com os

instrumentos organizados para o procedimento: um disco vazio

e um disco cheio de agulhas, as peças de cima com as agulhas

esterilizadas no fogão a querosene durante dez minutos, a

"marmita", na verdade uma garrafa térmica com as ampolas de

vacina e gelo, as seringas e o recipiente com gelo para manter

a ampola em uso. O conteúdo de uma ampola em geral

vacinava cem pessoas. 1946.

Manual de instruções técnicas e administrativas do Serviço Nacional

de Febre Amarela/LAFA/ Bio-Manguinhos/ Fiocruz

Exemplo de um cartão de camundongo, usado durante as

 

provas de vacinação no campo. Devido à baixa resistência do

vírus vacinal a temperaturas elevadas, e levando-se em

consideração as precárias condições encontradas no interior

do país para se garantir, com gelo, a conservação da vacina,

grupos de camundongos acompanhavam a operação: a

primeira dose de cada ampola aberta era inoculada

intracerebralmente num grupo de camundongos, regra aplicada

à última dose da mesma ampola, inoculada dessa vez em outro grupo de animais. Todos eram observados por 21 dias para que

pudesse ser confirmada a atividade do vírus contido naquela

vacina. Se os sintomas dos animais não obedecessem a um

padrão esperado — enfraquecimento ou morte — era sinal da

baixa concentração de vírus vivo ou da sua inatividade. Nesse

caso, a vacinação tinha que ser refeita.

Manual de instruções técnicas e administrativas do Serviço Nacional

de Febre Amarela/LAFA/Bio-Manguinhos/Fiocruz

É preciso lembrar que essa não era a única forma de controle. Tal como os inspetores que faziam o combate ao Aedes aegypti nas cidades, os médicos que encabeçavam as unidades de vacinação tinham de redigir um diário e remetêlo, no máximo a cada 15 dias, para o diretor do laboratório no Rio de Janeiro. "Eu dizia aonde tinha ido, o que é que tinha feito, a que horas e quantas pessoas tinha vacinado (...) quantos lotes de vacina, quantas ampolas havia aberto, quanto de vacina jogara fora. Era um controle perfeito" — explica Fonseca da Cunha, que, durante boa parte da década de 1940, andou vacinando e sangrando pelos mais diferentes rincões

do país. 62

Mesmo assim, Soper considerava "complicado e dispendioso" aquele método de verificação, "com a desvantagem de ficar ... nas mãos da própria unidade cujo trabalho se quer controlar". Considerava mais fidedignas as evidências fornecidas pelas provas de proteção que outra equipe fazia, um mês depois da vacinação, em parte dos indivíduos supostamente imunizados (Soper, 1939a, p. 15).

Um funcionário enche uma seringa com a mistura de soro e vírus para prova de proteção. Se o soro contivesse anticorpos

contra a febre amarela, estes neutralizavam a ação do vírus

neurotrópico francês, impedindo a morte do camundongo por

encefalite. 1943.

Foto: A. Fialho

Coc/Fiocruz

As provas de proteção visavam a aferir outros aspectos do processo: qual a percentagem de imunidade obtida, em quanto tempo os indivíduos se tornavam imunes e por quanto tempo conservavam a imunidade? Qual a dosagem adequada para se obterem os melhores resultados e, conseqüentemente, que custo teria a vacina? Estas eram questões ainda problemáticas em fins dos anos 1930, quando o 17D começou a ser usado.

As provas de proteção realizadas até 1939 indicavam que os resultados permaneciam negativos sete dias após a vacinação, e que apenas 14 a 20 dias depois se obtinham altas porcentagens de

imunes.63 Contando-se com bons lotes de vacina e técnica cuidadosa, "mais de 95% das pessoas inoculadas no laboratório ou em campo adquiriam certo grau de imunidade demonstrável, e 85 a 90% adquiriam imunidade suficiente para que os resultados fossem similares aos obtidos com o sangue dos convalescentes da febre amarela". Soper advertia, porém, que "mesmo entre pessoas vacinadas no laboratório, algumas não chegam a estabelecer uma imunidade demonstrável, e que, no campo, tem havido grupos não satisfatórios, nos quais somente 50 a 70% dos indivíduos apresenta imunidade". As provas de proteção realizadas no Brasil e na Colômbia indicavam que se obtinham diferentes graus de imunidade após a vacinação. Soros extraídos de alguns vacinados protegiam os camundongos ainda quando inoculados em altas diluições; outros, mesmo sem diluir, ofereciam proteção variável aos camundongos e outros, ainda, não os protegiam da infecção e morte, embora retardassem o aparecimento dos sintomas e o momento da morte (ibidem, p. 15-6).

Material utilizado para realização de prova de proteção. Ao

centro, a vênula que chegava ao laboratório com o soro já separado do sangue colhido em campo. Parte do soro era transferida para o tubo da esquerda, para a mistura com o

vírus, e o restante era disposto em ampolas como a da direita.

1943.

Foto: A. Fialho

Coc/Fiocruz

Momento do corte da calota para retirada do cérebro do

camundongo, que era recolhido, triturado e centrifugado.

Depois era retirado o líquido sobrenadante para replicar o vírus

neurotrópico, usado rotineiramente nas provas de proteção

para o cultivo de outras cepas neurotrópicas. Março de 1943.

Foto: A. Fialho

Coc/Fiocruz

Sangria realizada na Fazenda Pedra Negra, uma das atividades

do trabalho de campo do Serviço de Febre Amarela. O sangue

retirado era levado ao laboratório para a prova de proteção, que

consistia na análise do soro humano e averiguação de

imunidade à doença. Varginha, MG, 1937.

Coc/Fiocruz

Sangria realizada na zona rural, entre 1938 e 1939. De acordo

com o depoimento de médicos que exerceram essa função, a

atividade de sangria era uma das mais difíceis de serem

realizadas, pois os médicos tinham que abordar pessoas no

interior de roças ou fazendas, muitas vezes em lugares de

difícil acesso. Em muitas ocasiões, as reações eram de

desconfiança ou medo com relação ao procedimento. Não eram

todos os que se deixavam sangrar, incluindo homens adultos e

crianças. Havia muitos métodos de convencimento e quando a sangria era possível, era feita a qualquer momento, até à noite,

no campo, iluminada por um simples palito de fósforo.

Foto: Dr. Smith

Coc/Fiocruz

Os estudos feitos no Brasil demonstraram que doses de vírus muito grandes não eram mais eficazes do que doses relativamente pequenas, desde que a pessoa fosse inoculada sob a pele e com vírus suficientemente ativo. A dosagem usada era de 350 a 800 DML por pessoa, mas se tinham conseguido excelentes resultados em vários grupos que receberam de 50 a 100 DML. (Explicamos o método de cálculo das Letal Doses for Mouse, ou doses letais para camundongo, no capítulo três, subitem "Titulação").

Àquela altura, ainda não se tinham dados sobre a duração da imunidade proporcionada pelo vírus 17D. Em 1940, a Fundação Rockefeller, em cooperação com o Serviço Nacional de Febre Amarela, escolheu uma região considerada livre da febre amarela para estudar esta questão. A investigação foi feita em Pouso Alegre, no sul de Minas Gerais, a cerca de 1.100 metros de altitude. Lá não havia Aedes aegypti nem registro de surtos passados da doença silvestre. Entre dezembro de 1940 e fevereiro de 1941, foram vacinadas 5.275 pessoas residentes naquele município, registrando-se cuidadosamente os seus nomes e endereços. Provas de proteção feitas antes da vacinação comprovaram que ninguém tinha imunidade contra a febre amarela. Um mês depois, novos testes realizados em 918 pessoas mostraram que todos apresentavam anticorpos capazes de neutralizar a ação do vírus em camundongos. Em 1958, 17 anos e oito meses após aquela experiência, exatamente no ano em que se erradicou o Aedes aegypti no Brasil, foram feitos novos testes em Pouso Alegre para verificar quanto tempo durava a imunidade conferida pela vacina. A iniciativa partiu da Repartição Sanitária Pan-Americana e do Departamento Nacional de Endemias Rurais. As provas de neutralização feitas com sangue de 109 pessoas vacinadas em 1940-1 e 78 menores de 17 anos foram realizadas no Instituto Oswaldo Cruz, pelo dr. Hugo Laemmert, e pelo dr. Hernando Groot, chefe de laboratório do Instituto Carlos Finlay. Verificou-se que 97,1% das pessoas vacinadas possuíam anticorpos, e as provas com os menores mostraram que a febre amarela não estivera na região. Passaram-se mais vinte anos e refizeram-se os testes em Pouso Alegre, dessa vez por iniciativa da SUCAM e do Instituto Evandro Chagas, em Belém. Otávio Oliva, ex-diretor de Bio-Manguinhos, participou desse último estudo, ainda como estudante de medicina. Mais de 85% das pessoas vacinadas na época de Soper conservavam os anticorpos contra a febre amarela. Estudos similares feitos nos Estados Unidos, com militares vacinados durante a Segunda Guerra Mundial, permitem supor que a vacina confere imunidade para toda a vida, da mesma forma que um ataque da doença (Franco, 1969 pp. 132-3; entrevista com O. Oliva, em dezembro 2000).

 

Vacinação realizada na Força Pública. Minas Gerais, 1942.

Foto: Dr. E. Cardoso Coc/Fiocruz