Turbulências na história da vacina

Gráfico demonstrando resultados de testes de proteção feitos

em camundongos adultos e filhotes com soros colhidos um

mês e quatro anos após a vacinação. Varginha, MG, setembro

de 1942.

Foto: A. Fialho

Coc/Fiocruz

 

Turbulências na história da vacina

Não se deu sem abalos a passagem da escala de laboratório para uma produção manufatureira capaz de atender à meta de vacinar um milhão de pessoas no Brasil em 1938, e milhares mais nos países vizinhos. Como observou Soper (1939, p. 14), "a produção em grande escala do vírus 17D exige uns tantos detalhes técnicos que não são de uso comum nos laboratórios bacteriológicos".

Logo que entrou em funcionamento o Laboratório do Serviço Especial de Profilaxia da Febre Amarela, Hugh Smith e Henrique de Azevedo Penna fizeram modificações importantes na técnica de produção da vacina que havia sido desenvolvida em Nova York, visando a incrementar o rendimento em várias fases do processo, especialmente na etapa crucial do cultivo do vírus, já que era lento o tempo e baixo o rendimento da replicação in vitro, em meio de cultura constituído por tecido embrionário despojado do sistema nervoso central (Soper, 1939, p. 14; Lowy, 2000, p. 6). O vírus passou a ser cultivado em embrião de galinha, vivo agora, dentro de ovos férteis com seis dias de postura. A incubação dos ovos semeados por mais quatro dias produzia concentração de vírus bem mais alta. No quinto dia, os embriões eram extraídos, triturados e diluídos em soro humano normal. O filtrado constituía a vacina, que era envasada, congelada e dessecada no vácuo.

Esta é uma descrição muito resumida do processo, que analisaremos detalhadamente no capítulo três. Veremos, então, que, até pelo menos 1944, o laboratório esteve em permanente ebulição tecnológica. Foi capaz de produzir a quantidade de doses requerida pela vacinação em massa, mas seus técnicos tiveram de investir toda a sua criatividade para diagnosticar e resolver uma sucessão de problemas complicados: a baixa antigenicidade em 1938-9; os surtos de icterícia pós-vacinal em 1940 e os casos de encefalite no ano seguinte.

Em 1938, foram vacinadas no Brasil 1.059.328 pessoas. A maioria

não apresentou reações dignas de nota.64 Contudo, pessoas vacinadas no Espírito Santo, no ano seguinte, desenvolveram a febre amarela, com alguns casos fatais, inclusive. Os testes de proteção revelaram que certos lotes da vacina só tinham imunizado 20% dos inoculados (Bica, 1988, p. 164). As vacinações tiveram de ser interrompidas para que fossem testados todos os lotes e eliminados aqueles com vírus 'defeituosos'. A forte diminuição do poder antigênico da vacina foi atribuída ao número excessivo de transferências do vírus, de cultura a cultura. A série com a qual se fabricava a vacina já havia ultrapassado a 300ª subcultura. Após estudo realizado naquele ano, em laboratório e em campo, Soper, Smith e Penna (set. 1939, pp. 351-2) fixaram em 255 o número máximo de subculturas para o material a ser utilizado na preparação das vacinas. Abaixo de 210 tampouco convinha, devido à possibilidade de reações fortes nas pessoas vacinadas.

Os técnicos do laboratório retrocederam a subculturas mais antigas, as vacinações foram retomadas no final de 1939, obtendo-se níveis de imunidade satisfatórios.

Ressurgiu então outro problema grave, ainda no Espírito Santo. Em fins de outubro, pessoas vacinadas quatro ou cinco meses antes desenvolveram um quadro clínico que correspondia ao de uma doença relativamente freqüente, que se diagnosticava como "icterícia catarral". Era atribuída a diversos fatores que podiam afetar o fígado, como infecção alimentar, ingestão de substâncias tóxicas ou até uma indigestão grave. A icterícia era, também, um dos sintomas mais notáveis da febre amarela (Lowy, 2000, pp. 4-7).

Os primeiros casos de icterícia pós-vacinal tinham aparecido em 1936-37, quando ainda se utilizava o vírus 17E combinado com soros hiperimunes de animais. Nos indivíduos que receberam o de macaco, foram observadas "inexplicáveis" crises de icterícia dois a oito meses após a vacinação. Pelo tempo decorrido, supôs-se, a princípio, que não tinham relação com a vacina. Chegaram a ser feitas investigações que excluíram a possibilidade de uma epidemia independente de icterícia infecciosa. Foi descartada, também, a hipótese de que fosse conseqüência de uma mutação do vírus, que teria, então, induzido a febre amarela, uma vez que lotes preparados com a mesma cepa não deram problemas. As evidências apontavam para uma ligação entre o uso de lotes específicos do soro de macaco e o aparecimento da icterícia. Por outro lado, já se tinha observado que pessoas imunizadas com vírus combinado a soro humano imune — Lowy menciona, especificamente, dois funcionários da Pan-Air — podiam desenvolver um quadro grave de icterícia. Especialistas viriam depois a suspeitar que podem ter sido mais freqüentes estes casos, não tendo sido eles detectados porque as pessoas viajavam para os trópicos e manifestavam a doença semanas ou meses depois de terem sido vacinadas, associando o problema, naturalmente, a uma infecção adquirida durante a viagem.

A observação de que a vacina contra a febre amarela podia ocasionar icterícia foi feita, pela primeira vez, em 1936, pelos médicos ingleses Findlay e MacCallum (1937, 1938). Eles ligaram os casos ocorridos com pessoas vacinadas a estudos publicados anteriormente, no campo da bacteriologia veterinária, relacionando a icterícia à administração de soro imune a animais. Para Findlay, tratava-se de uma doença causada pela contaminação da cepa 17E por outro vírus. Soper chegou à conclusão de que os casos havidos no Brasil estavam relacionados à combinação do vírus com soro imune. Este método de vacinação, caro e problemático, foi abandonado em 1937, quando se passou a usar a cepa 17D, considerada suficientemente benigna para dispensar aquele complemento sangüíneo que protegia o organismo humano, como outras formas de soroterapia. Mas o soro humano continuou a ser usado na vacina feita com o 17D, não o imune, que continha anticorpos contra o vírus da febre amarela, e sim o soro humano normal, que devia proteger, agora, o próprio vírus. Era um componente do meio em que se cultivava o vírus in vitro, e era também importante para a conservação do vírus durante a filtragem da pasta resultante da trituração dos embriões infectados durante a cultura em ovos.

Quando ressurgiram os casos de icterícia em fins de 1939, na vigência já do 17D, suspeitou-se, a princípio, que alguns lotes de vacina pudessem ter sido produzidos com soro não inativado, isto é, não aquecido a 56ºC durante trinta minutos, medida então considerada suficiente para eliminar toda contaminação. Investigações feitas no laboratório e em campo levaram ao reconhecimento de um suspeito: a doença ocorrera em todas as localidades onde se haviam utilizado vacinas do lote 467. Como fora preparado com soro inativado, restava a possibilidade de que a cultura viral houvesse sido contaminada. Os responsáveis pela produção da vacina concluíram que o aparecimento da icterícia era um acidente provocado por um desarranjo no processo de produção, e se limitaram a eliminar o lote contaminado. As vacinações prosseguiram até que, em janeiro de 1940, o dr. Servulo Lima identificou um caso de icterícia associado a um lote considerado seguro. Em maio, apareceram muitos outros casos no sul do Espírito Santo, onde se haviam utilizado três lotes recém-fabricados.

Mapa indicando a distribuição de vacinas icterogênicas no sul do estado do Espírito Santo, provenientes dos lotes 489 e 494, que tinham sido usados para vacinar 19 mil pessoas no sul do Espírito Santo e no município de Campos, no estado do Rio de

Janeiro. 1941.

Foto: A. Fialho

Coc/Fiocruz

As vacinações foram interrompidas de novo, iniciando-se uma investigação de maior fôlego no laboratório e em todos os lugares aonde tinha chegado seu produto (Fox, Manso, Penna e Pará, 1942, pp. 68-116). Foram então identificados mil casos de icterícia, com 22

mortes.65 Segundo Lowy (2000, p. 7), o fato de não ser homogênea a distribuição dos casos — maior número entre adultos do que entre jovens, atingindo principalmente habitantes pobres da zona rural — levou Soper a suspeitar da possibilidade de que a doença estivesse relacionada a um fator socioeconômico, como a ancilostomíase e outras endemias rurais. Nos indivíduos vacinados, não se conseguiu estabelecer nenhuma correlação entre as taxas de anticorpos contra o vírus vacínico e o aparecimento da icterícia, o que levou o pessoal do laboratório a excluir a possibilidade de que houvesse ocorrido uma mutação 'icterogênica' do 17D. Tampouco se encontrou contaminação nos ovos utilizados na fabricação da vacina. Chegaram, pois, à conclusão de que outro componente — o soro humano — era a mais provável fonte de contaminação, conforme raciocínio exposto por Soper (1942, pp. 8-9):

Embora tenha havido uma distribuição irregular de casos de

icterícia por áreas geográficas, por lotes de vacina e ainda com

o mesmo lote de vacina, estudos no campo não revelaram

nenhum fator constante, a não ser a própria vacina que

pudesse ser responsabilizada por esta irregularidade. Visto que

havia referências na literatura a surtos semelhantes de icterícia

após o uso de soro imune do sarampo, e visto que icterícia pós-

vacinação foi observada em algumas pessoas conhecidamente

imunes à febre amarela antes da vacinação, e em outras que

continuavam não imunes depois da vacinação, parece lógico

acreditar que o vírus da vacina não era responsável pela

icterícia, mas que esta provavelmente era associada ao soro

empregado no preparo da vacina.

A técnica de fabricação começou a ser modificada no segundo semestre de 1940, visando, sobretudo, à eliminação do soro humano. Além de ser o principal suspeito da transmissão de um vírus patogênico ainda desconhecido — só mais tarde se descobriria que a "icterícia de inoculação" ou "hepatite de soro homólogo" era hepatite B —, o soro era um componente que pesava muito no custo da vacina. Veremos isso em detalhes no capítulo três.

Em novembro de 1940, fez-se em São Mateus, Belo Horizonte, o primeiro teste de campo com a vacina preparada com nova cepa de 17D trazida de Nova York. Os resultados foram considerados satisfatórios, e as vacinações foram retomadas com um produto que

parecia não oferecer risco de icterícia, 66 com bom desempenho antigênico. Mas em 1941 surgiu um terceiro problema grave: casos de encefalite em grupos de pessoas imunizadas. Do universo de 55.000 indivíduos investigados, então, 273 — meio por cento — tiveram reações excepcionalmente severas; destes, 199 apresentaram sinais de que o sistema nervoso central fora atingido. Só se teve conhecimento de um caso fatal (Fox, Lennette, Manso e Souza Aguiar, 1942, pp. 117-42). O estudo feito mostrou que esses casos não constituíam uma epidemia concorrente, nem se deviam à contaminação da vacina. Teriam sido causados por uma mutação do próprio vírus 17D. Tal suposição baseava-se na história de encefalite induzida por gerações passadas do vírus, e pelas evidências fornecidas pelos testes imunológicos, indicando que as vítimas das formas graves de encefalite apresentavam taxas particularmente elevadas de anticorpos contra o 17D. Tudo levava a crer que este desenvolvera uma afinidade mais forte com o sistema nervoso humano.

Modelo utilizado pelo Serviço Nacional de Febre Amarela para

atestar a vacinação contra a doença, com validade

internacional.

Manual de instruções técnicas e administrativas do Serviço Nacional

de Febre Amarela/LAFA/Bio-Manguinhos/Fiocruz

Atestado de imunidade contra a febre amarela, conferido pelo

Serviço Nacional de Febre Amarela e válido internacionalmente.

Manual de instruções técnicas e administrativas do Serviço Nacional

de Febre Amarela/LAFA/Bio-Manguinhos/Fiocruz

As vacinações foram suspensas de novo, enquanto se testavam todos os lotes em macacos, e se conduzia em Pouso Alegre, no estado de Minas Gerais, uma investigação de campo, visando a observar a resposta imune obtida com lotes de vacina produzidos com várias subcepas do vírus 17D desenvolvidas no Brasil. Esta investigação feita por Fox, Kossobudzki e Fonseca da Cunha (set. 1943, pp.113-38) proporcionou os dados necessários para a desenvolvimento do "sistema de lotes semente", com a finalidade de impedir novas mutações do vírus. No capítulo três, explicaremos o funcionamento deste sistema que acabou sendo adotado mundialmente na fabricação de outras vacinas. A produção da antiamarílica foi reiniciada ainda em 1941 com outra subamostra do 17D (Soper, 1942, p. 9).

Dr. J. P. Fox, médico da Fundação Rockefeller, participante das

investigações de campo que visavam a observar a resposta

imune obtida com lotes de vacina produzidos com várias

subcepas do vírus vacínico 17D, desenvolvido no Brasil. Essa

investigação proporcionou os dados para o desenvolvimento

do "sistema de lotes semente", cuja finalidade era impedir

novas mutações do vírus e que mais tarde foi adotado

mundialmente na fabricação de outras vacinas.

Coc/Fiocruz

Soper retomou o programa de imunização das populações expostas à febre amarela silvestre, e das pessoas que viajavam para áreas onde a doença era endêmica, mas a pregação da infalibilidade da vacina cedeu lugar a uma visão mais cautelosa. "Não devemos nos esquecer"— advertia em 1942 (pp. 9-10) — "que a vacinação em larga escala depende, em primeiro lugar, da atenuação e variação do vírus da febre amarela. Deve-se continuar observando constantemente a fim de evitar variações que não garantam a produção de alta imunidade sem perigo." Segundo Lowy (2000, p. 8), os acidentes pósvacinais tinham ensinado aos especialistas da Rockefeller no Brasil que era impossível ter controle absoluto sobre uma vacina feita com vírus vivo. A melhor proteção contra acidentes futuros residia no cuidadoso acompanhamento de amostra adequada do contingente de vacinados.

Os problemas ocorridos com a vacina reforçaram a hegemonia do outro pólo do programa de combate à febre amarela, a erradicação do Aedes aegypti, entregue ao Serviço Nacional de Febre Amarela em janeiro de 1940. Eles certamente influíram na decisão de manter sob controle da Fundação Rockefeller o Laboratório de Febre Amarela, edificado em Manguinhos, que só foi transferido para o SNFA em 1946, sendo incorporado ao Instituto Oswaldo Cruz em janeiro de 1950. Para Soper, a vacina antiamarílica desempenhava papel similar ao da antitífica no controle da febre tifóide. "Assim como nenhuma autoridade sanitária desejará substituir o suprimento de água puro e mantimentos limpos pela vacina antitífica, também não devíamos aceitar a vacina antiamarílica como substituto da erradicação do Aedes aegypti. A vacina é uma proteção individual para a pessoa que não pode ser protegida por medidas mais gerais" (Soper, 1942, p.10).

Local (indicado por uma seta) reservado à construção das

instalações do futuro laboratório da Fundação Rockefeller, no

campus de Manguinhos. Rio de Janeiro, outubro de 1936.

Rockefeller Archive Center

Planta baixa do Pavilhão Rockefeller, espaço edificado

destinado a abrigar o laboratório de produção de vacinas de

febre amarela e a seção de pesquisas e estudos sobre a

doença, além da parte administrativa e de serviços auxiliares.

Coc/Fiocruz

Planta do último andar referente ao projeto de um prédio anexo

ao Laboratório de Febre Amarela, em Manguinhos, construído

após a edificação do Laboratório de Vacina e demolido na

década de 1970.

Coc/Fiocruz

Construção do laboratório da Fundação Rockefeller em

Manguinhos. Rio de Janeiro, 1º de março de 1937.

Foto: Rembrandt

Rockefeller Archive Center

 

Fachada principal do Pavilhão Rockefeller. Rio de Janeiro,

década de 1940.

Coc/Fiocruz

Gaiola para criação de macacos nos fundos do Laboratório de

 

Febre Amarela. Rio de Janeiro, 1937.

Foto: Rembrandt

Rockefeller Archive Center

Seção de cultura de tecidos e produção de vacina do

Laboratório de Febre Amarela. Rio de Janeiro, 1937.

Foto: Rembrandt

Rockefeller Archive Center

Seção de viscerotomia do Laboratório de Febre Amarela. Esta

seção recebe amostras de fígado de diversas partes da América

do Sul e as prepara para serem examinadas. Rio de Janeiro,

1937.

Foto: Rembrandt

Rockefeller Archive Center

Seção de epidemiologia do Laboratório de Febre Amarela. Rio

de Janeiro. 1937.

Foto: Rembrandt

Rockefeller Archive Center

Aspecto da seção de procriação de camundongos do

Laboratório de Febre Amarela. Rio de Janeiro, 1938

Foto: Rembrandt

Rockefeller Archive Center

De mais de um milhão de doses aplicadas em 1938, as vacinações caíram para cerca de 347.000 desde fins de 1940 ao começo de

1942. 67 Os problemas que tinham convulsionado o Laboratório de Febre Amarela do Rio de Janeiro pareciam estar sob controle, mas nuvens negras pairavam no horizonte da vacina fabricada nos Estados Unidos, o que não podia deixar de ter repercussões negativas para o uso da brasileira. No próprio texto de Soper sobressai a dúvida: entre os 347.000 indíviduos vacinados no Brasil "não se tem observado qualquer icterícia excepcional ... Isto, naturalmente, nada prova, visto que depois da primeira observação de icterícia pós-vacinação no Brasil, em 1936-37, 1.677.332 pessoas foram vacinadas antes da ocorrência dos casos registrados em 1939-40. Embora o agente etiológico pareça ser um vírus de incubação longa, este ainda não foi isolado nem tem sido possível produzir a doença experimentalmente em animais. A vacina do Laboratório de Bogotá foi largamente usada na Colômbia e no Peru sem incidente algum; porém, mais de 28.000 casos de icterícia pósvacinação, com 62 mortes, seguiram-se durante o ano atual ao emprego da vacina do Laboratório de Nova York nas forças armadas dos Estados Unidos da América" (ibidem, pp. 8-9).

Cartaz do Serviço Nacional de Febre Amarela atestando a

eficácia da aplicação da vacina produzida no Brasil a partir de

1937. Exposto na XI Conferência Sanitária Pan-Americana no

Rio de Janeiro em 1942.

Coc/Fiocruz

A doença começou a grassar entre os soldados em março de 1942. Lowy (2000) mostra que os técnicos do laboratório de Nova York, em particular seu fundador, Wilbour Sawyer, especialista reconhecido em febre amarela e, desde 1935, diretor da International Health Division, surpreendentemente não esperavam que tal problema pudesse ocorrer com a vacina norte-americana. Menosprezando as conclusões obtidas pelos técnicos do laboratório

do Rio de Janeiro, continuavam a produzi-la com soro humano.68 Na opinião de Sawyer, os problemas ocorridos no Brasil eram decorrência da implantação de uma tecnologia de ponta num país atrasado. Além de não aceitar as mudanças propostas pelo pessoal do Rio, ficou irritado com Soper por este suprimir o soro da vacina sem seu consentimento. Para Soper, o alegado contraste entre a ausência de queixas contra a vacina norte-americana e as dificuldades enfrentadas pela brasileira não se devia à qualidade superior da primeira, e sim à ausência de investigações epidemiológicas rigorosas entre os vacinados e ao desinteresse dos pesquisadores de Nova York de seguir pistas que poderiam indicar a

existência de problemas pós-vacinais. 69

O laboratório de Nova York produziu, a princípio, quantidade limitada de vacinas, principalmente para as pessoas que viajavam para os países tropicais. A guerra criou a necessidade da produção em maior escala. Em julho de 1940, o alto comando do Exército e os dirigentes do Public Health Service propuseram que fornecesse vacinas para as forças armadas. Os ingleses também recorreram à Fundação Rockefeller para enfrentar a grave epidemia de febre amarela que irrompeu nas montanhas de Nuba, no Sudão, posto sob protetorado da Grã-Bretanha. Segundo Lowy, tais demandas levaram os dirigentes da Rockefeller a superarem as hesitações iniciais, e a criarem um laboratório mais adequado à produção permanente da vacina, sob a direção de Kenneth Goodner.

Chegaram a cogitar em preparar a vacina sem soro, como no Rio de Janeiro, mas como era necessário passar muito rapidamente à produção em larga escala, julgaram inoportuno o momento para mudanças na técnica de produção, que iriam demandar numerosos testes para garantir a qualidade do novo produto. No capítulo três, veremos, inclusive, que essa transição no laboratório do Rio de Janeiro foi mais demorada do que sugerem Lowy e outros autores. O laboratório de Nova York produziu cerca de 56.000 doses em janeiro de 1941, e quando os Estados Unidos entraram na guerra, logo em seguida ao ataque a Pearl Harbor, em 7 de dezembro, a produção já totalizava 7.719.120 doses, em sua maioria enviadas à África ou absorvidas pela Marinha norte-americana. Em janeiro de 1942, o governo norte-americano decidiu vacinar todo o Exército contra a febre amarela. Segundo Furmanski (1999, p. 822), a decisão se baseou no temor de que o inimigo desfechasse um ataque biológico, disseminando o vírus em áreas onde existia o Aedes aegypti, não apenas no ultramar como nos próprios Estados Unidos. Segundo o autor, de 1932 a 1945 o Exército japonês investiu fortemente no desenvolvimento de armas biológicas, realizando tétricas experiências com os prisioneiros de guerra. O FBI teria investigado diversas tentativas feitas pelo Japão de obter

vírus amarílico virulento em 1939 (Harris, 1994). 70

Sala de pingue-pongue no pavilhão Rockefeller, que abrigava o laboratório de produção da vacina — uma pausa nos trabalhos

para o almoço e a atividade esportiva que era exercida

religiosamente, de segunda a sexta-feira. Na foto a participação

dos médicos drs. José Francisco de Madureira Pará, chefe do

laboratório de histopatologia da Fundação Rockefeller e Caio

de Souza Manso, chefe do setor de vacinação do Serviço

Nacional de Febre Amarela. 1942.

Foto: Dr. Fox

Coc/Fiocruz

Em março de 1942, como dissemos, irrompeu o surto de icterícia entre soldados recém-vacinados na Califórnia. A Comission on Tropical Diseases do Exército incumbiu os drs. Meyer, Sawyer e Bauer, da International Health Division, e o dr. Eaton, da comissão sobre gripe, de investigar o assunto. Lowy (2000, pp. 10-1) transcreve diversas mensagens trocadas entre Sawyer, Fosdick, Goodner e Strode, todos convencidos de que a vacina não seria implicada. No entanto, o desenrolar dos acontecimentos frustrou esse otimismo. O aumento do número de casos no Exército, não apenas na Califórnia como em outras regiões, tornou improvável a hipótese de uma epidemia independente de icterícia na costa do

Pacífico. 71

O relatório do grupo de investigadores designado pela Comission on Tropical Diseases, divulgado em 29 de abril, não somente implicava a vacina como chamava a atenção para os riscos de segurança provocados por outros usos do sangue e seus derivados:

a análise preliminar dos surtos precedentes após a imunização

contra a febre amarela ou a injeção de soro contra a rubéola

sugerem fortemente que um agente hepatógeno implicado

nesses ataques é um vírus filtrável presente no sangue de

certos doadores sãos na Inglaterra, nos Estados Unidos e no

Brasil. ... Não se pode enfatizar o suficiente a grande

importância da investigação sobre o surto atual de icterícia,

dada a utilização crescente das injeções de soro, plasma ou

sangue humano (ibidem, p.12).

A interrupção das vacinações foi recomendada pelo surgeon general em 16 de abril, mas oficialmente a decisão só foi tomada em 3 de junho. A essa altura, a questão já era debatida pela imprensa. O Chicago Daily Tribune denunciou em 25 de junho que já existiam 28.585 casos de icterícia, com 65 mortes (segundo Lowy, avaliações oficiosas mencionavam cinqüenta mil casos). O jornal indagava se não fora um erro retardar por tanto tempo a suspensão das vacinações e propunha uma investigação. O editor chefe do Journal of the American Medical Association (1º ago.1942) e o New York Times (18 out.) acusaram o Chicago Daily Tribune de criar pânico danoso à moral das tropas, lembrando que "os melhores talentos médicos dos Estados Unidos dedicaram suas forças à elucidação dessa questão".

A produção de vacina com soro foi suspensa em abril de 1942; em fins de maio começaram os testes com a vacina sem soro; em 11 de setembro, representantes das forças armadas e da Fundação Rockefeller chegaram à conclusão de que a nova vacina era eficaz e não induzia a icterícia, recomendando a retomada das imunizações no Exército e na Marinha.

Em 1942-3, a icterícia era um dos principais objetos de pesquisa do laboratório de Nova York. Bauer constatou que a maioria dos doadores de soro utilizado nos lotes incriminados tinha uma história prévia de icterícia. As suspeitas de Bauer e Maxcy concentraram-se nos portadores assintomáticos que desenvolviam uma icterícia crônica. As tentativas de induzir a doença em animais de laboratório falharam, levando os investigadores norte-americanos a recorrerem à experimentação no homem. O Public Health Service recrutou 189 voluntários dos dois sexos numa instituição asilar, inoculando em diferentes grupos deste contingente tanto a vacina incriminada como diversas concentrações de soro de pessoas que estavam com icterícia pós-vacinal ou, ainda, soro tratado por diversos métodos, para ver se algum destruía o agente ainda desconhecido da doença. Os resultados confirmaram a suspeita de que o agente era um vírus filtrável que resistia não apenas à técnica habitual de "inativação" do soro — aquecimento a 56º C durante meia hora — como à armazenagem prolongada em baixa temperatura e à dessecação a frio sob vácuo. Findlay e Martin também realizaram experiências com humanos em 1943: quatro oficiais do Exército britânico aceitaram introduzir em suas narinas uma lavagem da cavidade naso-faringeana de indivíduos que sofriam de icterícia vacinal. Três desenvolveram a doença, mostrando que ela podia ser transmitida por outro meio além da injeção do soro ou de produtos sangüíneos. Assim, podiam aparecer casos secundários a partir da infecção produzida pela vacina ou por transfusões de sangue (Lowy, 2000, p. 14-5).

Num artigo publicado em 1944, Sawyer e colaboradores analisaram as incertezas que ainda rondavam a etiologia da doença. Os surtos ocorridos no Brasil tiveram características que os autores julgaram completamente "bizarras": a distribuição geográfica dos casos; a variação dos índices de icterícia em diferentes localidades, apesar de ser a doença induzida pelos mesmos lotes de soro; o fato de ser ela mais grave entre adultos do que entre crianças, e com freqüência mais elevada nas zonas rurais. Além disso, o soro contra a rubéola fora utilizado em larga escala nos Estados Unidos sem causar problemas; as transfusões tornaram-se prática corrente em numerosos países, sem que ocorressem epidemias de icterícia. Tantas contradições justificavam, na opinião dos autores, a decisão tomada a princípio pelo laboratório de Nova York de não acompanhar o brasileiro na iniciativa de eliminar o soro humano da