O Serviço Especial de Saúde Pública – SESP

Dr. Manuel Ferreira diante do quadro-negro com desenho do

mosquito Anopheles gambiae, na sala de aula do laboratório do

Serviço de Malária do Nordeste. Aracati, CE, 1939.

Coc/Fiocruz

O Serviço Especial de Saúde Pública – SESP

André Luiz Vieira de Campos (UFF;UERJ)

O ministro da Educação e Saúde, Gustavo Capanema, na assinatura de convênio entre a Fundação Rockefeller e o

Serviço Especial de Saúde Pública (SESP). Rio de Janeiro, RJ,

cerca de 1942.

Cpdoc/FGV

O SESP foi criado em 17 de julho de 1942, através de um acordo bilateral entre os governos brasileiro e norte-americano, depois que representantes dos dois países, reunidos no Rio de Janeiro para o III Encontro de Ministros das Relações Exteriores, assinaram os chamados "Acordos de Washington". Estes acordos faziam parte da estratégia dos Estados Unidos de garantir o apoio do Brasil e dos demais países da América Latina, neutralizando, assim, a ofensiva comercial e política dos países do Eixo no Hemisfério. O acordo de saúde e saneamento que criou o SESP determinou que caberia a esta agência implementar políticas sanitárias em áreas econômica e militarmente estratégicas para o "esforço de guerra" dos Aliados. Portanto, na sua origem, o SESP foi um dos produtos da frente interamericana levantada pelos Estados Unidos contra os poderes do Eixo. Os Estados Unidos precisavam de matérias-primas estratégicas do Brasil, e os soldados norte-americanos baseados no Norte e Nordeste, de proteção contra as "doenças tropicais" reinantes no país. Além disso, os trabalhadores brasileiros recrutados para aumentar a produção de borracha e minérios poderiam ser mais produtivos, se protegidos contra a malária e outras doenças infecciosas. Por sua vez, o governo brasileiro tirou proveito deste súbito incremento da demanda por matérias-primas, ocasionado pela guerra, para esboçar um programa de desenvolvimento econômico para o país. Esse conjunto de interesses econômicos, políticos e militares era costurado pelo discurso subjacente à Política da Boa Vizinhança.

O SESP nasceu como agência "especial", financiada nos seus primeiros anos principalmente por dinheiro norte-americano, e dirigida, até 1944, por um médico da mesma origem. Estava subordinado formalmente ao Ministério da Educação e Saúde, mas, de fato, constituía uma burocracia paralela à administração "tradicional", com total autonomia financeira e administrativa. O SESP tinha orçamento próprio, podia contratar e demitir pessoal, fixar salários e benefícios, obedecendo a critérios administrativos talhados segundo o modelo empresarial taylorista norte-americano. Em virtude de seu caráter bilateral, estava subordinado também ao Institute of Inter-American Affairs (IIAA), uma das corporações que compunham o Office of the Coordinator of Inter-American Affairs (CIAA), o famoso órgão criado por Roosevelt e dirigido por Nelson Rockefeller, encarregado de promover a Política da Boa Vizinhança na América Latina.

Podemos dividir a história do SESP em duas fases: a primeira, entre 1942 e 1945, quando serviu basicamente aos interesses militares norte-americanos no Brasil; e a segunda, entre 1946 e 1960, quando se aliou aos projetos de desenvolvimento do Estado brasileiro.

O "Acordo Básico" que criou o SESP definia dois objetivos principais: saneamento do vale amazônico, através do controle da malária e assistência médica aos seringueiros; e treinamento de profissionais de saúde, principalmente médicos, enfermeiras e engenheiros sanitários. Com a assinatura do acordo, teve início o Programa da Amazônia, destinado a ampliar a produção e exportação de borracha para os Estados Unidos. A demanda por minerais estratégicos levou o SESP, em novembro de 1942, ao vale do rio Doce, em Minas Gerais. O objetivo do Programa do Vale do Rio Doce era promover a saúde pública naquela região, respaldando, assim, a Companhia Vale do Rio Doce, que estava sendo criada, e as obras de reconstrução da estrada de ferro Vitória — Minas. Em 1943, o aumento da demanda por mica e quartzo deu origem ao Programa da Mica, por intermédio do qual o SESP atuou nas condições de saúde vigentes nas regiões produtoras daqueles minerais, em Minas Gerais e Goiás.

Durante esta primeira fase, o SESP realizou importantes pesquisas científicas e promoveu inovadoras experiências de administração sanitária, mas eram os objetivos militares do projeto que davam o norte às suas ações. O SESP era uma "força-tarefa" que executava políticas sanitárias pontuais, destinada a ser extinta ao término da guerra.

O êxito daqueles programas variou. O controle de malária nas bases americanas foi eficiente, apesar dos percalços iniciais, principalmente em Belém, onde a situação era mais grave. O Programa da Amazônia beirou o fracasso, e os resultados foram medíocres, tanto do ponto de vista econômico quanto sanitário. O controle de malária tornou-se muito mais eficaz no último ano da guerra, quando passou a ser usado sistematicamente o DDT, que mudou radicalmente as estratégias político-sanitárias para a doença. Os Programas do Rio Doce e da Mica foram os mais bem-sucedidos do ponto de vista econômico e sanitário. No vale do Rio Doce, o controle da malária foi alcançado, o que sem dúvida contribuiu para o sucesso da reconstrução da estrada de ferro e o aumento da produção de minérios. O SESP desenvolveu aí um projeto que foi fundamental para sua sobrevivência após a guerra: uma rede integrada de unidades de saúde como modelo de administração sanitária para o Brasil.

O ministro das Relações Exteriores, Oswaldo Aranha, (à direita)

cumprimenta o embaixador norte-americano Jefferson Caffery,

na presença do ministro da Educação e Saúde, Gustavo

Capanema (sentado, ao centro), por ocasião da assinatura do

contrato sobre saúde e saneamento entre Brasil e Estados Unidos e da criação do Serviço Especial de Saúde Pública

(SESP). Rio de Janeiro, RJ, 17 de julho de 1942.

Cpdoc/FGV

Funcionário do Serviço Especial de Saúde Pública (SESP)

confere remessa de medicamentos e instrumentos

médicos.1943.

Foto: Alan Fischer

Cpdoc/FGV

Profissional do SESP captura mosquitos transmissores da

malária. 1943.

Foto: Alan Fischer

Cpdoc/FGV

Médico do SESP examina larvas do mosquito transmissor da

malária, Anopheles gambiae. Amazonas, 1943.

Foto: Alan Fischer

Cpdoc/FGV

Terminada a guerra, desapareceram as razões militares que tinham levado à criação daquela, que, porém, sobreviveu e conservou seu caráter de "agência especial" até 1960, quando finalmente se tornou a Fundação Nacional de Saúde Pública (FNSP), efetivamente subordinada ao Ministério da Saúde.

Grupos brasileiros e norte-americanos interessados na permanência da agência obtiveram a renovação do acordo SESP — IIAA no pós-guerra, até 1960. De parte dos brasileiros, foi determinante o papel que viria a desempenhar nos projetos de desenvolvimento implementados pelo Estado a partir da década de 1940. Na sua segunda fase, o SESP tornou-se a grande agência promotora de saúde pública em áreas de fronteira econômica, principalmente na Amazônia e no Nordeste. Este papel, já previsto na época da constituição da agência, em 1942, tornou-se preponderante a partir do Plano Salte, elaborado no governo de Eurico Gaspar Dutra (1946-1951). Os projetos estatais de desenvolvimento passaram a ser orientados por uma visão econômica neoclássica, que considerava a saúde um dos elementos essenciais para a valorização do "capital humano" e o desenvolvimento econômico. Como resultado, o SESP tornou-se o grande prestador de serviços de saúde nas regiões alvos desses projetos desenvolvimentistas durante a década de 1950.

Em 1949, assinou os primeiros contratos com governos do Nordeste para "organizar serviços de saúde pública em áreas de importância econômica e qualificar pessoal para os departamentos de saúde estaduais". No ano seguinte, o SESP assinou contrato com a Comissão de Valorização do Vale do São Francisco. Após a criação da Sudene, no governo Juscelino Kubitschek, os planos de desenvolvimento do Nordeste se estenderam a toda a região, assim como os serviços prestados pelo SESP.

A partir de 1953, com a criação da Superintendência do Plano de Valorização Econômica da Amazônia, o SESP passou a receber fundos constitucionais para providenciar serviços de saúde na região. No ano seguinte, sua presença na Amazônia Legal ampliou-se com a assinatura de acordos com o Maranhão, Mato Grosso e Goiás.

Nesta segunda fase, o SESP expandiu suas alianças no campo da saúde pública, abrindo frentes em áreas como higiene industrial e engenharia sanitária. Estas orientações transformaram a agência num modelo de organização sanitária no Brasil. O modelo baseava-se em quatro estratégias: treinamento de pessoal qualificado para trabalhar nas unidades de saúde e administrar o modelo; investimento em educação sanitária; criação de uma rede integrada de unidades de saúde e expansão desta rede para os municípios e estados brasileiros. Estas unidades — um posto, centro de saúde, hospital ou combinação dos três — estariam integradas a distritos sanitários que, por sua vez, se integrariam aos departamentos de saúde estaduais.

De acordo com o conceito de "rede de unidades integradas", cada unidade deveria prover os diversos serviços de saúde, incluindo medicina preventiva e assistência médica, — de forma permanente e em nível local. As unidades mais importantes desta rede eram os centros de saúde, similares àqueles criados nos Estados Unidos: controlavam doenças infecto-contagiosas, faziam inspeção alimentar e ambiental, produziam estatísticas vitais, abrigavam serviços laboratoriais, promoviam educação sanitária, articulando agências públicas e privadas existentes no distrito sanitário, de maneira a evitar "duplicação de esforços e desperdícios". Outra característica do centro de saúde norte-americano era seu caráter descentralizado. O trabalho que desenvolviam baseava-se no conceito de que a saúde pública não deveria ser imposta, mas provida a partir da educação sanitária. Nos Estados Unidos, os centros de saúde privilegiavam a medicina preventiva ao invés da curativa, até porque o poderoso lobby das clínicas particulares não queria concorrência.

Os centros de saúde do SESP no Brasil seguiram esse modelo, mas com algumas adaptações, já que aqui nunca foi possível praticar exclusivamente a medicina preventiva. As unidades tiveram que associá-la à medicina curativa. Além disso, enquanto nos Estados Unidos eram financiados e administrados localmente, no Brasil dependiam dos estados e da União.

Para difundir seu modelo, o SESP adotou a política de "demonstrar a moderna saúde pública" para os estados e municípios. À semelhança do que fizera a Fundação Rockefeller, a estratégia foi negociar contratos com essas instâncias governamentais, compartilhando com elas despesas e responsabilidades na construção e manutenção das unidades de saúde. Nos estados mais pobres, o SESP agiu como agência federal, subsidiando pesadamente a construção de unidades sanitárias. Por volta de 1960, o modelo sespiano estava bastante difundido.

SESP e governo estadual dividiam as despesas da construção das unidades, encarregando-se o primeiro de fornecer assistência técnica e treinamento do pessoal. O SESP, num primeiro momento, dirigia a unidade de saúde, mas progressivamente repassava seu controle para as autoridades sanitárias locais. Em 1954, iniciou uma nova experiência com os estados: os serviços cooperativos de saúde. Estes operavam como "agência especial", encarregada de introduzir "moderna administração sanitária" nos departamentos de saúde estaduais. Os serviços cooperativos eram financiados pelo SESP e pelos governos estaduais e dirigidos por um médico sanitarista indicado pelo primeiro e aceito pelos últimos. O SESP se encarregava de treinar pessoal nas unidades de saúde, até que o departamento de saúde do estado fosse capaz de assumir plenamente o sistema.

Portanto, do final da guerra a 1960, quando termina o contrato do governo brasileiro com o IIAA, o SESP reorientou seus objetivos e funções. Sua prática consistiu em promover não apenas a saúde pública em regiões brasileiras que eram alvo de projetos desenvolvimentistas, como também o modelo norte-americano de administração sanitária. Contudo, vale registrar que este modelo não foi introduzido no Brasil pelo SESP. Desde a década de 1920, médicos brasileiros que estudaram na Johns Hopkins School of Public Health estavam familiarizados com os centros de saúde, o primeiro dos quais foi implantado no Rio de Janeiro em 1927. Formalmente, o modelo já existia na estrutura de administração sanitária federal desde 1934. Coube ao SESP expandi-lo, entrando em competição com um outro modelo — o campanhista — também presente na estrutura administrativa federal.

O SESP atingiu o auge de seu prestígio como agência planejadora e executora de saúde pública no Brasil na década de 1950. A perda de importância depois se deveu, em parte, e paradoxalmente, a seu sucesso: ao vingar seu modelo nos departamentos de saúde estaduais, a agência perdia um pouco sua razão de ser. Entretanto, a principal causa de seu declínio e da saúde pública, em geral, foi a ascensão da medicina curativa que, no início dos anos 1960, se tornou o centro da política de saúde no Brasil.