A doença avança e chega às portas das grandes cidades

O esforço para elucidar as causas dos acidentes associados à vacina prosseguiu com o estudo do neuro e viscerotropismo dos vírus recuperados dos casos de Americana e Goiânia, assim como do lote semente vacinal nº 102/84 que deu origem às doses administradas às vítimas. Em Bio-Manguinhos, em 1º de setembro de 2000, os drs. Renato Marchevky; José Mariano da Silva; Idevaldo Inácio Ferreira e Mauro França da Silva inocularam cada uma das amostras de vírus por via intracerebral e por via intra-hepática em seis grupos de macacos saudáveis e suscetíveis, sendo cada grupo constituído por três indivíduos. Os animais foram observados durante trinta dias, registrando-se, diariamente, a temperatura retal e coletando-se diversas amostras de sangue de cada animal. Decorridos os trinta dias, foram sacrificados e necropsiados. Os animais inoculados diretamente no fígado com qualquer dos três vírus avaliados não apresentaram manifestações clínicas nem alterações histológicas anormais. Segundo os pesquisadores responsáveis pelo estudo, os vírus administrados nos 18 macacos não causaram alterações hematológicas e bioquímicas suficientemente importantes para caracterizar problemas na integridade funcional hepática. As tentativas de determinação de antígeno do vírus da febre amarela nos cortes histológicos do fígado, baço, rim e coração deram resultados igualmente negativos (FUNASA, 2001- Home page).

A doença avança e chega às portas das grandes

cidades

Enquanto os eventos adversos associados à vacina eram analisados pelos especialistas, a doença não dava tréguas e invadia regiões até então deixadas fora da zona de risco, batendo às portas das grandes cidades.

O cerco ao Distrito Federal se tornou visível em fins de março de 2000, quando foi registrado o primeiro caso autóctone de febre amarela silvestre na história do lugar: R. S., de 22 anos, que morava em Rajadinha, povoado rural próximo a Planaltina, às margens do rio São Bartolomeu, recebera duas visitas de agentes de saúde, mas se recusara a tomar a vacina. Sua morte, em 25 de março, teria sido a primeira por vírus amarílico notificada no Distrito Federal.

Segundo a Folha de S. Paulo (30.03.2001), o número de mortos por febre amarela no Brasil, naquele ano, subia para 27, e o de casos confirmados, para 47.

Em São Paulo também ocorreram mortes que alarmaram a população, pois desde 1953 não se tinha conhecimento de casos autóctones fatais dentro de suas fronteiras. Em 17 de março, morreu o comerciante José Valter Rigueto, 49 anos, de São José do Rio Preto, cidade situada a 451 km da capital paulista, no noroeste do estado. Em 12 de abril, depois de nove dias internada em dois hospitais, faleceu Helena Alves, 41 anos, moradora em Estrela d'Oeste. Em 7 de abril, foi a vez do servente de pedreiro Antônio Luiz Garcia, 38 anos, que morava em localidade próxima, Dulcinópolis. As vítimas tinham feito acampamentos nas proximidades do rio Grande, na divisa com Minas Gerais, área considerada de risco. Em outras cidades paulistas, houve mais três casos em 2000, importados de outros estados. Na região de São José do Rio Preto, existiam, em abril, dez pessoas doentes com sintomas de febre amarela. Naquele mês, depois de confirmada a primeira morte, foi liberada a vacina no noroeste paulista, e houve uma corrida às unidades básicas de saúde. Em três semanas, vacinaram-se mais de quarenta mil pessoas (Folha de S. Paulo, 21.04.2000).

Campanha de vacinação de febre amarela em zonas rurais do

estado de Minas Gerais em 25 de março de 2001.

Funasa

Total de doses aplicadas da vacina contra a febre amarela 1997

a 2001 - DRS Divinópolis/MG

A febre amarela silvestre, ausente da Bahia desde os anos 1940, vitimou dois trabalhadores rurais no município de Coribe, a 970 km de Salvador, em 10 de maio (Folha de S. Paulo, 11.05.2000). A região faz fronteira com Goiás e Tocantins, onde foi registrada quase a metade (40) do total de 85 casos ocorridos no país durante o ano de 2000, dos quais 39, isto é, 46%, foram fatais.

Percentual de doses da vacina contra febre amarela nos

municípios da DRS de Divinópolis, período de 1997 a 2000

Percentual de doses da vacina contra febre amarela nos

municípios da DRS de Divinópolis, período de jan/mar 2001

Os mapas exibidos neste capítulo retratam a ampliação do território varrido pela febre amarela. Em 1998, estava restrita aos estados do Amazonas, Rondônia, Roraima e Mato Grosso. Nos dois anos seguintes, rumou para regiões mais populosas próximas ao litoral, com intensa circulação de gente e maior infestação de Aedes aegypti.

Em fevereiro de 2001, eclodiu um surto a menos de duzentos quilômetros de distância de Belo Horizonte, capital de Minas Gerais. Na realidade, desde meados de janeiro vinham ocorrendo casos que passavam despercebidos ou eram diagnosticados como "hepatites fulminantes" por clínicos que não estavam familiarizados com a doença, por deficiência do ensino médico e porque os municípios atingidos estavam fora da área de risco até então estabelecida.

Em 23 de fevereiro, uma sexta-feira de Carnaval, o laboratório da dra. Rita Nogueira, na Fundação Oswaldo Cruz, confirmou a presença da febre amarela na região. O médico clínico Savitre Gomes de Aguiar, contratado por Bio-Manguinhos para participar dos estudos sobre acidentes vacinais, viajou imediatamente para lá.

Eu, como médico de um grande centro, nunca tinha visto um

caso de febre amarela, como nunca viram 99% dos médicos do

Rio de Janeiro, São Paulo e Belo Horizonte. Fui no domingo de

manhã. Em Divinópolis, não havia mais doentes. Tinham

morrido todos. Um, em Belo Horizonte, morreu na segunda-

feira. Não deu tempo de vê-lo. Fiquei nas áreas rurais, visitando

familiares das vítimas. Conversei com um jovem sobrevivente.

Na segunda feira, as autoridades do estado de Minas reuniram-

se em Divinópolis para avaliar a situação, e decidiram que iam

vacinar também a capital (entrevista, 04.05.2001).

O surto causou grande alarme entre as autoridades sanitárias e mobilizou a atenção da opinião pública, nacionalmente, sobretudo naquelas cidades que vinham sendo flageladas por surtos de dengue, com manifestação de formas hemorrágicas fatais provocadas pelos vírus tipo 2 e 3, este último atuando no Brasil pela primeira vez. Contra a febre amarela no centro-oeste de Minas Gerais foi montada uma operação de guerra, a toda pressa, com deslocamento de especialistas para a região, mobilização de voluntários, especialmente alunos e funcionários da escola local de enfermagem; treinamento intensivo de pessoal não familiarizado com a doença; montagem de um sistema de vigilância e de barreiras com postos de vacinação nas estradas, e até mesmo na rodoviária do Rio de Janeiro e de cidades próximas. Os meios de comunicação de todas as capitais acompanhavam o desenrolar dos acontecimentos cotidianamente, reservando-lhes espaços importantes em suas edições.

Em 24 de fevereiro, sábado de Carnaval, O Globo noticiou a morte de nove pessoas e a existência de 13 doentes em Minas, nos municípios de Bom Despacho, Conceição do Pará, Leandro Ferreira, Martinho Campos, Nova Serrana e Santo Antônio do Monte. "Alguns dos seis municípios atingidos têm fama de bom Carnaval e atraem foliões de todo o estado. O foco da doença, segundo os primeiros levantamentos, teve origem no rio Pará, que ... é usado para banho pelos moradores." Segundo o jornal, o Ministério da Saúde ia vasculhar as matas próximas para localizar animais que pudessem estar ajudando a transmitir o vírus.

Apesar de estarem sendo montadas barreiras, e de se estar vacinando a população desses municípios, não apenas em postos improvisados nas escolas e prédios públicos mas por intermédio de equipes que iam a todas as casas da zona rural, o secretário estadual de Saúde, Carlos Patrício de Freitas, admitiu que era grande o risco de a febre amarela chegar a Belo Horizonte. A imunidade demorava dez dias para instalar-se, o que significava que pessoas já vacinadas podiam levar a doença para outras regiões. Se não fosse controlada com rapidez, afirmou, expressando a opinião de outros sanitaristas, "poderá ser necessária uma vacinação em massa em Minas e até no resto do país" (O Globo, 24.02.2001).

Na terça-feira de Carnaval, 27 de fevereiro, foi noticiado que o número de mortes em Minas Gerais subira para dez. No final do mês chegou a 11, e a cidade de Moema elevou para sete o número municípios com febre amarela. O índice médio de letalidade girava em torno de 50%.

Em Leandro Ferreira, a cidade mais atingida, o pânico se alastrou após o falecimento do fazendeiro e ex-candidato a prefeito João Batista Rodrigues de Carvalho. A cidade ficou vazia durante o Carnaval. Dos poucos turistas que se aventuraram a visitá-la, três morreram em decorrência da febre amarela. Alguns moradores da região não acreditavam nela. Para o lavrador Pedro Gomes Rodrigues, por exemplo, a morte da filha, Eva de Fátima Rodrigues, de 26 anos, se devia à febre dos sete dias. "Ela pegou uma constipação, não é nada disso de febre amarela que andam dizendo. Lá onde eu moro ninguém morreu disso. ... Minha avó, que morreu com 110 anos, sempre dizia para ter cuidado com a lua nova de março. Ela trazia a febre dos sete dias" (O Dia, 14.03.2001).

Febre amarela em Minas Gerais

Cidade afetadas Habitantes Casos Mortes Leandro Ferreira 3 208 10 7 Moema 6 514 3 1 Nova Serrana 37 429 3 -Santo Antônio do Monte 23 467 2 2 Murtinho Campos 11 722 2 1 Conceição do Pará 4 803 1 -Bom Despacho 39 919 1 -TOTAL 127 062 22 11

Fonte: Folha de S. Paulo, 02.03.2001

As autoridades de saúde do estado e dos municípios atingidos reuniram-se em Divinópolis, na sexta-feira seguinte ao Carnaval, com o ministro da Saúde, José Serra, que prometeu agilizar a liberação de recursos federais para combater a epidemia (O Globo, 03.03.2001). Em face da decisão da saúde pública mineira de vacinar toda a população da região metropolitana de Belo Horizonte, onde o número de postos de vacinação foi aumentado de três para 79, a direção de Bio-Manguinhos decidiu montar, com urgência, um sistema de vigilância capaz de detectar eventuais complicações vacinais.

A iniciativa partiu do dr. Savitre Gomes de Aguiar, observador atento e participante da luta que estava sendo travada contra a febre amarela em Minas. Ele regressou ao Rio de Janeiro logo em seguida ao Carnaval para definir com Akira Homma, vice-presidente de Tecnologia da Fiocruz, e a direção de Bio-Manguinhos as linhas mestras da vigilância, que começou em 9 de março, com a participação das Secretarias Estadual e Municipal de Saúde, a Fundação Ezequiel Dias, o Programa Nacional de Imunizações, e um professor da Universidade Federal de Minas Gerais, dr. Carlos Starling, que já investigava níveis de infecção nos hospitais onde seria feita a detecção dos casos suspeitos: qualquer pessoa internada com quadro clínico que incluísse febre, icterícia, e que adoecesse até trinta dias após receber a vacina.

A dra. Helena Sato, da Secretaria de Saúde de São Paulo, e médicos que investigaram o caso de Kate Cristina Ramos, a moça vitimada em Americana, ajudaram a traçar o protocolo da investigação em Belo Horizonte. "Todo mundo ajudou, cada um de uma forma" — explica o dr. Savitre. "Nós entramos como uma espécie de catalisador da reação" (Savitre Gomes de Aguiar, entrevista , 04.05.2001).

Segundo dados oficiais, foram aplicados aproximadamente três milhões de doses da vacina contra a febre amarela na área metropolitana de Belo Horizonte e nos municípios circunvizinhos. Os casos foram rareando até estancar o surto, que deixou um rastro de 15 mortes na região. A campanha de vacinação em massa deteve a circulação do vírus numa área que tinha potencial de disseminação para outros pontos do país e do exterior bem mais elevado do que o das tradicionais zonas endêmicas.

O número incalculável de vidas salvas pela vacina teve mais uma contrapartida trágica: em 18 de março de 2001, a vigilância de eventos adversos estruturada por Bio-Manguinhos detectou mais um óbito associado ao imunizante. Desta vez foi uma moça de classe média, 19 anos, cuja família reside em Belo Horizonte durante a semana, e no fim de semana se transfere para Jaboticatubas, a cerca de setenta quilômetros da capital, área próxima às matas do Parque da Serra do Cipó. Foi lá que ela se vacinou, antes de regressar à capital. Começou a passar mal durante as aulas, voltou à casa dos pais, na periferia, procurou um posto de saúde, que a liberou porque só apresentava quadro febril.

Começa então o processo de ida e volta ao serviço de saúde

que tem caracterizado a maioria dos casos. É internada em

Jaboticatubas, desidrata, fica grave e é transferida para Santa

Luzia, porque não chega a Belo Horizonte. O sistema de

vigilância foi capaz de detectar e colher material de um caso

que poderia ter passado despercebido, ou ser precariamente

registrado" (idem, Savitre Gomes de Aguiar).

Assim como nos acidentes anteriores, a vacina e sua nova vítima passaram a ser alvo de intensas investigações. Ainda não se sabe quais são os processos biológicos que fazem com que determinadas pessoas interajam com ela de forma diferente da grande maioria. O fato de não ter ainda o Ministério da Saúde estimativas precisas do número de pessoas já imunes que são revacinadas, e que não correriam, portanto, nenhum risco, impede que se tenha uma estimativa igualmente precisa da probabilidade de acontecer novo evento adverso. Hoje ela é avaliada, de forma precária, em um para três de milhões de doses aplicadas. Outro problema é a inexistência de um sistema ativo, eficiente, de vigilância hospitalar, capaz de detectar esses efeitos adversos em todas as regiões onde a vacina é aplicada.

Os acidentes ocorridos no auge da primeira tentativa de universalização da vacina contra a febre amarela no Brasil fizeram aflorar, com mais intensidade, uma controvérsia antiga entre os sanitaristas. Os termos desta controvérsia apareceram de forma clara no seminário Perspectivas Tecnológicas em Saúde: os Desafios da Leishmaniose e da Febre Amarela, promovido por Bio-Manguinhos em comemoração a seus 25 anos, em 10-11 de maio de 2001, no Rio de Janeiro. Sendo considerada muito provável a reurbanização da febre amarela, ainda que em tempo e lugar impossíveis de prever-se, e considerando-se, também, nas circunstâncias políticas atuais, inviável a erradicação do Aedes aegypti, no Brasil e em países vizinhos, cabe ou não prevenir pela vacinação generalizada as mortes que a doença presumidamente causará nas cidades litorâneas repletas de não imunes. Os que argumentam em favor desta tese lembram os estragos que a febre amarela produzirá até ser subjugada por médicos não familiarizados com ela e aparelhamentos sanitários muito deficientes em boa parte das cidades.

Os adversários da proposta de imunização em massa alegam que não se tem conhecimento seguro dos danos causados pela vacina, nem hoje, nem ontem, quando teriam passado despercebidos.

Autoridades sanitárias e pesquisadores chegaram a cogitar na suspensão total das vacinações até que os casos ocorridos fossem completamente elucidados, e se estabelecessem padrões totalmente seguros para a utilização do imunizante. Mas a equação risco-benefício prevaleceu, e se decidiu que continuariam a ser vacinados os habitantes das zonas endêmicas ou aqueles que para lá se dirijam, uma vez que a vacina é o único meio de impedir a transmissão para o homem da febre amarela silvestre, cujos ciclos envolvem hospedeiros e vetores inacessíveis à saúde pública.

Em 12 de maio de 2001, em reunião no Hotel Copacabana Palace, no Rio de Janeiro, a Fundação Nacional de Saúde debateu as conclusões dos estudos sobre eventos adversos graves associados à vacina contra a febre amarela. As investigações realizadas pelo Programa Nacional de Imunizações (PNI) por orientação do Grupo Técnico de Peritos "não encontraram evidências de que o vírus vacinal tivesse sofrido mutação, o que aponta para alguma reação anormal própria do organismo dos pacientes, como a causa dos óbitos por reação adversa grave à vacina contra a febre amarela". Com base nisto, foi recomendada a manutenção da estratégia de se vacinar toda a população da área endêmica, que compreende as regiões Norte e Centro-Oeste e o estado do Maranhão, além de municípios próximos a florestas dos estados de São Paulo, Mato Grosso, Paraná, Piauí e Bahia. As pessoas que viajam para estas áreas também devem ser vacinadas (FUNASA, 16.05.2001).