Os dias nacionais de vacinação e a erradicação da poliomielite

Bisnagas plásticas utilizadas a partir de 1993, contendo, cada

unidade, 25 doses de vacina contra a poliomielite.

Foto: Paulo Rodino

Ccs/Fiocruz

 

Os dias nacionais de vacinação e a erradicação

da poliomielite

Quando foi criado o Programa Nacional de Imunizações, em 1973, seus arquitetos elaboraram projeções muito otimistas sobre os quantitativos populacionais que seriam atingidos no período 1973-79, mas a cobertura cresceu lentamente entre 1975, ano em que foi de fato instituído o PNI, e 1980, quando se inauguraram os dias nacionais de vacinação.

Em maio de 1979, uma comissão interministerial 38 analisou os problemas enfrentados pelo programa e teceu fortes críticas à forma como vinha sendo conduzido: falta de clareza e decisão política do governo e de entrosamanto entre os ministérios da Saúde e da Previdência e Assistência Social; insuficiente e inadequada distribuição de recursos; ausência, enfim, de planejamento e controle das inúmeras atividades e estruturas que eram necessárias para levar a cabo o programa num território de dimensões tão grandes. A comissão recomendava o fortalecimento da Coordenação Nacional, ressaltando a necessidade de comando unificado dos programas de imunização e vigilância epidemiológica; flexibilidade administrativa para agilizar as ações; e quadro de pessoal definido, com regime de tempo integral e remuneração compatível (Comissão Interministerial, julho de 1979).

A estrutura verticalizada não podia transgredir o pacto federativo, mas o programa precisava ter unidade de ação, e isso requeria independência em relação às ingerências políticas observadas nos estados. As Coordenações Estaduais deveriam ser instituídas através de convênios com cláusulas que permitissem à Coordenação Nacional interferir quando fosse necessário remover "eventuais entraves ao desenvolvimento local do PNI" (idem). Havia problemas tanto na produção e no controle de qualidade dos imunubiológicos quanto na vigilância das doenças. No tocante à produção, era essencial modernizar os laboratórios nacionais para que aumentassem sua capacidade de produção e aperfeiçoassem o controle da qualidade dos produtos que fabricavam. Os consultores recomendavam a contratação o mais rápido possível de laboratórios estrangeiros para analisar as vacinas em uso, até que o país adquirisse estrutura tecnicamente confiável para o exercício desta atribuição.

A situação do programa começou a mudar em 1980, com a instituição dos Dias Nacionais de Vacinação para combater a poliomielite. Descrita no Brasil no início do século, a doença se tornou um problema de saúde pública a partir da década de 1930, quando aumentou o número de vítimas nas zonas urbanas, mas só em 1968 foi incluída no rol das doenças notificáveis ao Ministério da Saúde.

As pesquisas visando à criação de uma vacina contra a doença trilharam dois caminhos. A obtenção de um imunizante a partir de vírus mortos (inativados) que, apesar de serem inofensivos, pudessem ser reconhecidos como ameaça pelas defesas do organismo, ativando a produção de anticorpos e da memória imunológica. Ou a preparação de uma vacina similar às da varíola e febre amarela, com vírus vivos que tivessem seu potencial patogênico atenuado, de maneira a induzir a resposta imunológica sem causar danos ao indivíduo vacinado. Na primeira metade da década de 1950, surgiram quase que simultaneamente as duas vacinas atualmente em uso: a Salk, elaborada com vírus inativados; a Sabin, feita com vírus atenuados.

A imunização contra a poliomielite no Brasil começou em 1961, com a vacina Sabin (imunizaram-se trinta mil crianças em Santo André (SP), mas de forma assistemática, sem acarretar aumento consistente da cobertura vacinal. A ocorrência de repetidos surtos levou o Ministério da Saúde a criar, em 1971, o já referido Plano Nacional de Controle da Poliomielite, cuja implementação foi precedida de um projeto piloto, executado no estado do Espírito Santo, para avaliar a resposta sorológica à vacina e introduzir metodologia adequada a campanhas estaduais realizadas num só dia (Ministério da Saúde, 1993, p. 12).

O plano previa três grandes vacinações por ano nas zonas urbanas, em crianças de três meses a quatro anos de idade, o que de fato se fez na maioria dos estados brasileiros, propiciando significativa redução dos casos notificados. Incorporado ao PNI em 1974, teve sua estratégia de execução modificada, abandonando-se a idéia de vacinação em massa, que foi substituída pela vacinação de rotina nos postos da rede básica de saúde. Em 1975, foram notificados 3.600 casos de poliomielite, a mais elevada incidência até então registrada. Durante os quatro anos seguintes, houve surtos em quase todos os estados. A eclosão, em fins de 1979, de uma epidemia no Sul do país, com 3.205 casos notificados, deixou claro que era preciso corrigir os rumos do combate à doença.

O aperfeiçoamento da análise clínica e laboratorial de casos que passaram a ser registrados mais eficientemente permitiu caracterizar melhor o problema: a poliomielite era predominantemente uma doença da primeira infância, causada por poliovírus do tipo 1 (87% dos casos), que afetava indivíduos não vacinados (76%) residentes em zonas urbanas (74%) (Risi Júnior, OPAS, nº 484).

Há alguns anos, sabia-se que o vírus atenuado presente na vacina oral se multiplicava rapidamente depois de ser introduzido no organismo, aparecendo nas fezes 24 a 48 horas após a ingestão da vacina. A eliminação se prolongava por até sessenta dias, com o auge entre o sétimo e o décimo quarto dias. Também se sabia que o vírus não proliferava em indivíduos imunizados por infecção natural ou por vacinas preparadas com vírus atenuados. O mesmo não acontecia com os indivíduos imunizados com vírus inativados (vacina Salk): eles podiam abrigar, multiplicar e transmitir o vírus selvagem da poliomielite, ainda que não fossem afetados por ele. Ou seja, diferentemente da vacina Salk, a Sabin permitia espalhar no ambiente vírus inofensivos ao homem que seriam absorvidos por pessoas não vacinadas, produzindo nelas uma espécie de imunidade natural.

Com base nesses conhecimentos, foi elaborada a nova estratégia de combate à doença que deu origem aos "Dias Nacionais de

Vacinação".39 Consistia em aplicar a vacina oral trivalente no país inteiro, num único dia, em todas as crianças até quatro anos, independentemente de vacinação anterior — de maneira a deter a circulação do vírus selvagem, que seria suplantado pelo do vírus vacinal atenuado nos corpos dos hospedeiros humanos e no ambiente contaminado pelas fezes dos vacinados. Haveria duas vacinações nacionais consecutivas, com ampla mobilização da opinião pública e de voluntários, que não teriam dificuldade em aplicar a vacina por via oral. Os dias de vacinação seriam em junho e agosto, meses não muito quentes (não prejudiciais ao vírus vivo), evitando-se as férias escolares em julho. Escolheu-se o sábado para facilitar a adesão de voluntários, a movimentação das pessoas e o transporte de materiais. Estabeleceu-se o intervalo de oito semanas entre os dias de vacinação, para dar tempo ao vírus atenuado para circular (ibidem).

O programa levou à criação de quase 92 mil postos de vacinação, na maioria improvisados em escolas, e envolveu 320 mil trabalhadores, em grande parte voluntários. Na primeira campanha, em 14 de junho e 16 de agosto de 1980, foram distribuídos cerca de 65 milhões de doses de vacinas, imunizando-se quase vinte milhões de crianças. O número de casos notificados despencou de 1.290, naquele ano, para 122 em 1981, declinando para 69 em 1982 e apenas 45 no ano seguinte. A partir de 1984, as ocorrências

voltaram a aumentar, principalmente no Nordeste40. Foram atribuídos à crise econômica, à queda da cobertura vacinal e, também, à maior sensibilidade da vigilância epidemiológica, que, de julho e outubro de 1985, fez profunda revisão dos dados disponíveis, e do desempenho do sistema de notificação de casos em diversos estados. A queda da cobertura em 1984-85 foi conseqüência da tentativa de aplicar simultaneamente as vacinas contra a poliomielite, sarampo e DPT nos "Dias Nacionais de Vacinação", empreendimento que exigia melhor preparação e maior volume de recursos para funcionar adequadamente.

O presidente da Fiocruz, Guilardo Martins Alves, e o diretor

geral da Universidade de Osaka, Konosuke Fukai, apresentam a

vacina brasileira contra o sarampo. Rio de Janeiro, RJ, 15 de

agosto de 1984.

Foto: Fernando Seixas

Agência O Globo

O ministro da Saúde Waldyr Arcoverde abre campanha nacional

de vacinação contra a poliomielite. Em 17 de junho de 1984.

Foto: Jamil Bittar

Agência O Globo

As autoridades sanitárias temeram que, com a poliomielite, ocorresse retrocesso similar ao da febre amarela, que ressurgia nas manchetes de todos os jornais com a reinfestação das cidades brasileiras pelo Aedes aegypti, pondo a perder todo o investimento realizado nos anos 1930-50.

Na Organização Pan-Americana de Saúde, dois brasileiros, seu diretor, Carlyle Guerra de Macedo, e Ciro Quadros traçaram novos planos para a poliomielite nas Américas. Como muitos outros técnicos que trabalharam na erradicação mundial da varíola, acalentavam o sonho de erradicar esta doença também. O exemplo de Cuba e de países do Leste europeu, que tinham livrado suas populações da pólio, e a capacidade de organização revelada pelos brasileiros nos dias nacionais de vacinação mostravam que era possível atingir aquela meta. Procuraram inicialmente Donald Henderson, o papa da erradicação da varíola. "No way", foi sua resposta, segundo revelou Quadros em depoimento a pesquisadores da Casa de Oswaldo Cruz, em março de 2001. Henderson achava que a vacina não era suficientemente estável para um programa daquela envergadura.

Macedo assumiu a direção geral da OPAS em 1983. No segundo semestre de 1984, o diretor do Unicef apresentou-lhe o projeto que aquela agência tencionava desenvolver com a OMS, o UCI, Universal Challenge Immunization, cuja meta seria alcançar 90% de cobertura vacinal em todos os países do mundo até 1990. "Unicef só falava em vacina, o que era muito bom. Eles queriam que a OPAS se comprometesse com essa meta nas Américas, para dar exemplo a outros países do mundo, já que o continente estava melhor estruturado para isso. Respondi: dá para fazer se tiver uma 'doença bandeira', capaz de mobilizar todo mundo. Ele então perguntou: 'que doença é essa?' A pólio, respondi prontamente".

Para ter certeza de que o empreendimento era viável, Ciro Quadros convocou um punhado de especialistas para um brain storm em Washington: Henderson de novo, Risi, o principal arquiteto das campanhas brasileiras, o mexicano Jesus Kumate, que depois foi ministro, Bill Paton, do CDC... Todos apoiaram a idéia (Quadros, entrevista, Casa de Oswaldo Cruz, 2001). Ela foi bem recebida pelos dirigentes da campanha brasileira, que atravessava um momento difícil, tendo afrouxado o ritmo de trabalho por falta de um objetivo que orientasse o esforço de vacinação. Amparada pela Organização Pan-Americana de Saúde e outras agências internacionais, a campanha passou a perseguir a erradicação da doença a partir de 1986, estabelecendo novo planejamento e cronograma, de modo a alcançar esta meta até 1990 (Ministério da Saúde, 1986, p. 9). Os Dias Nacionais de Vacinação voltaram a ser dedicados exclusivamente à pólio. A vigilância epidemiológica foi reforçada, instituindo-se a busca ativa de casos mediante visitas à rede de saúde pública e privada existente no país, e a revisão de prontuários médicos que pudessem encobrir etiologia por poliovírus. Os estudos realizados então revelaram a necessidade de duas modificações importantes na condução da campanha no Nordeste do Brasil, e o predomínio do poliovírus tipo 3 requereu a já mencionada reformulação da vacina por Bio-Manguinhos, de maneira a incrementar o componente P3 no concentrado viral. O Dia Nordestino de Vacinação foi deslocado para abril, devido ao comportamento da doença e à época das chuvas na região (que passou a contar com três dias de vacinação em massa).

Em 1989, ampliou-se para o município inteiro o raio de ação das medidas de bloqueio, antes restritas à vizinhança dos locais onde ocorriam os casos, e se iniciou uma varredura mais fina, com vacinação casa a casa em 335 municípios de 18 unidades da federação. Os números de casos declinaram continuamente até a completa erradicação da doença naquele ano, registrandose o último caso na cidade paraibana de Sousa. Em 12 de dezembro de 1994, o Brasil recebeu da Organização Mundial de Saúde o certificado de eliminação do poliovírus "selvagem" (o último caso no continente ocorrera em 1991, no Peru).

A Campanha de Erradicação da Poliomielite nas Américas foi acusada por muitos médicos e sanitaristas de desviar a atenção e os recursos da saúde pública para ações restritas que convinham a políticos, oligarcas e governos militares, prejudicando a atenção primária à saúde, que se via esvaziada, incapaz de assumir a luta pela melhoria integral da qualidade de vida das populações. As campanhas de vacinação eram repudiadas por seu viés autoritário, pela excessiva verticalidade e centralização, supondo-se que esmagassem as iniciativas locais e a participação das comunidades nos programas de saúde. Ciro Quadros, atual diretor da Divisão de Vacinas e Imunizações da OPAS, vê a questão de outro modo:

[Não se] consegue fazer nenhum programa de saúde eficiente,

se não tiver uma direção que vá do nível central ao local. Não

se consegue fazer nada desse tipo de uma maneira totalmente

descentralizada. Se você descentraliza as decisões para cinco

mil municípios no Brasil, um dirá que a varíola não é prioridade,

aqui a febre amarela é, no outro não é. Tem que haver certo

nível de centralização de algumas políticas nacionais, se não,

não existe nação. Esse debate entre horizontal e vertical, que

vem por mais de 150 anos, em minha opinião é irrelevante.

Você tem que usar diferentes metodologias de trabalho, de

acordo com o problema que quer enfrentar. Para alguns, vai

descentralizar totalmente e vai funcionar, outros não. Se você

descentraliza, por exemplo, a compra de medicamentos ou

vacinas vira um [caos] ... É por isso que a gente conseguiu

erradicar a varíola, a pólio. Agora, com a erradicação do

sarampo, já num ambiente descentralizado, está sendo

extremamente difícil, porque a vigilância não está funcionando

bem .... a inteligência epidemiológica tem que ser centralizada

também (entrevista, Casa de Oswaldo Cruz, 2001).

Evento anual promovido pela Fundação Oswaldo Cruz no dia

nacional de vacinação, chamado Fiocruz pra você. Aberto a

toda a comunidade, envolve uma série de atividades lúdicas e

pedagógicas, como a montagem de minilaboratórios para

demonstração do processo de fabricação de vacinas

produzidas em Bio-Manguinhos. Rio de Janeiro, RJ, agosto de

1999.

Bio-Manguinhos/ Fiocruz

 

Certificado conferido pela OPAS, declarando erradicada a

poliomielite nas Américas e assegurando que a transmissão do

vírus selvagem desta doença fora interrompida na região,

inclusive no Brasil. O documento é assinado em 29 de

setembro de 1994 por Carlyle Guerra de Macedo, diretor da

OPAS.

Coc/Fiocruz

No auge das controvérsias com os defensores de uma medicina social avessa a qualquer verticalidade, a OPAS patrocinou uma investigação independente, com intelectuais tradicionalmente hostis aos programas de imunização, para analisar seu impacto nas Américas. A comissão foi presidida por Carl Taylor, da Escola de Higiene e Saúde Pública da Universidade de Johns Hopkins, um dos redatores da declaração de Alma Ata, que consagrara o slogan "saúde para todos". Reagindo à excessiva atenção à alta tecnologia, a conferência internacional promovida pela OMS e o Unicef naquela cidade asiática da União Soviética, em 1978, enfatizou a importância da atenção primária à saúde, preventiva e curativa, com ênfase na participação comunitária e na colaboração com outros setores como habitação, educação etc. A declaração de Alma Ata estabelecia, entre outras coisas, que a principal meta dos governos e organismos internacionais nas próximas décadas devia ser a obtenção por todos os povos do mundo, no ano 2000, de uma condição de saúde que lhes permitisse ter uma vida econômica e socialmente produtiva (Bynum e Porter, 1993, pp. 1429-31).

De 1992 a 1995, a Comissão Taylor investigou "o impacto do Programa Ampliado de Imunização e a iniciativa de erradicação da poliomielite nos sistemas de saúde das Américas", e chegou a

conclusões que surpreenderam seus próprios autores. 41 Aqueles programas tinham contribuído "positivamente para o fortalecimento geral dos sistemas de saúde nas Américas", disseminando entre "políticos, trabalhadores da saúde e pessoas da comunidade a cultura da prevenção". O estudo mostrou que a mobilização social produzida pelas campanhas havia melhorado não apenas a relação entre comunidades e serviços de saúde, como a gestão desses serviços. Os impactos negativos foram poucos, sobressaindo a excessiva focalização nas vacinações, em prejuízo de outras atividades que, em alguns casos, sofreram grandes cortes. As conclusões e recomendações finais do relatório eram bastante favoráveis à iniciativa da OPAS.

"Vê-se claramente que o Programa Ampliado de Imunização e

a campanha de erradicação da poliomielite utilizaram, com

sucesso, uma série de estratégias que ... beneficiaram outros

programas e serviços de saúde em geral. O mais importante