Técnica Operatória

A, É feita uma incisão supraclavicular curvilínea 2 cm acima da clavícula

alinhada com as pregas cutâneas do pescoço e centralizada sobre a

porção média da clavícula. É melhor fazer a incisão cutânea com o

pescoço em leve flexão (não em hiperextensão). O tecido subcutâneo é

dividido em linha com a incisão cutânea e a ferida cirúrgica é puxada

para baixo diretamente acima da clavícula.

B, A fáscia profunda é seccionada; as veias superficiais são clampeadas e

coaguladas. O periósteo da clavícula é dividido longitudinalmente na

sua face anterior e, com um elevador de periósteo, é cuidadosamente

elevado circunferencialmente em torno da clavícula. Dois elevadores

Chandler menores são colocados profundamente para proteger os vasos

subclaviculares e o plexo braquial.

C, Com um cortador ósseo ou uma serra elétrica oscilante, a clavícula é

seccionada em um ou dois lugares com seu córtex posteroinferior

deixado intacto (se forem usados dois locais, deve haver uma distância

de 3 cm entre eles). Com cuidado, é produzida uma fratura em galho

verde da clavícula. O periósteo é fechado. A pele é fechada com sutura

subcuticular em chuleio. Não é recomendada a morcelação da clavícula.

Em um paciente mais velho, a incisão pode ser estendida lateralmente

para que a ponta do processo coracoide e as origens da parte curta dos músculos bíceps braquial e coracobraquial fiquem expostas. A ponta cartilaginosa do processo coracoide é seccionada e a ferida cirúrgica é fechada como já descrito. Em uma criança acima de 10 anos, a finalidade desta etapa é evitar a compressão do feixe neurovascular contra a costela.

D, O paciente é virado para a posição prona com a cabeça e o pescoço

estendendo-se para fora da mesa cirúrgica e colocados sobre um apoio

de cabeça. A parte do queixo do apoio de cabeça deve ser bem

acolchoada e, durante o procedimento, o anestesiologista deverá

frequentemente verificar o queixo quanto a áreas de pressão. Prender as

nádegas na mesa de operação com fita adesiva de 5 a 7,5 cm de largura

evitará que o paciente escorregue em direção caudal. Devem ser

tomadas as precauções para que seja mantida a esterilidade do campo

operatório. Primeiramente, a borda vertebral, o nível do ângulo inferior

e a espinha da escápula elevada e da escápula oposta normal são

palpados e marcados com tinta indelével. É feita uma incisão cutânea na

linha média começando no processo espinhoso da quarta vértebra

cervical e estendendo-se distalmente até o processo espinhoso da 10ª

vértebra dorsal (C4 a T10).

E, A pele e o tecido subcutâneo são divididos em linha com a incisão

cutânea e é criado um plano entre o tecido subcutâneo e a fáscia

subjacente ao músculo trapézio. A dissecção é estendida lateralmente

para expor a espinha da escápula. Em seguida, a margem inferior do

músculo trapézio, que se estende obliquamente para cima e lateralmente

à espinha da escápula, é isolada. Sua borda lateral livre é mobilizada e

retraída proximal e medialmente. A inserção de todo o músculo trapézio

(partes superior, média e inferior) na espinha escapular é seccionada,

elevada extraperiostealmente e marcada com sutura Mersilene 2-0.

Inferiormente, as fibras inferiores do trapézio são separadas do músculo

grande dorsal subjacente com tesouras Metzenbaum.

F, O músculo trapézio separado é refletido medialmente para expor os

músculos e a escápula subjacentes. O nervo acessório espinhal, que é o

nervo motor do trapézio, não deve ser lesionado.

G e H, O músculo supraespinhal é separado da escápula

extraperiostealmente para a incisura escapular maior. A artéria escapular

transversa e o nervo e os vasos supraescapulares devem ser

identificados e protegidos na parte lateral da ferida cirúrgica quando

penetrarem na fossa infraespinhal e passarem através da incisura

escapular maior.

I, A barra omovertebral (óssea, cartilaginosa ou fibrosa) é extirpada

primeiramente seccionando-a na extremidade escapular com um

cortador ósseo e, depois, cuidadosamente separando sua conexão com a

vértebra cervical. No nível cervical, ela pode estar ligada ao processo

espinhoso, à lâmina ou ao processo transverso de uma das vértebras

cervicais inferiores (quarta a sétima).

J, A inserção do músculo levantador da escápula no ângulo superior da

escápula e as inserções dos músculos romboides maior e menor na

borda medial da escápula são extraperiostealmente dissecadas, divididas

e retraídas, e suas extremidades livres são marcadas com sutura

Mersilene 2-0.

 

K, A margem superior da escápula é retraída posteriormente e, iniciando

medialmente, a parte supraespinhal do músculo subescapular é elevada

extraperiostealmente da superfície anterior da escápula.

L, Em seguida, uma sonda de estafilorrafia é colocada na incisura

escapular para proteger os nervos e os vasos supraescapulares e, com

um cortador ósseo ou um osteótomo, a parte supraespinhal da escápula,

juntamente com seu periósteo, é extirpada. (Atualmente, este autor

preserva a anatomia normal da escápula, pois muitas vezes sua porção

supraespinhal encontra-se inclinada anteriormente na direção da caixa

torácica, quando se produz uma fratura em galho verde e a parte

inclinada é elevada.)

M, As conexões do músculo grande dorsal com a escápula são divididas

extraperiostealmente e, com uma dissecção romba, é criada uma grande

bolsa localizada profundamente na parte superior do músculo grande

dorsal.

N, A borda medial da escápula é virada retraindo-a posteriormente e

lateralmente, e as inserções do músculo serrátil anterior com a margem

vertebral e com o ângulo da escápula são liberadas extraperiostealmente

e marcadas com sutura Mersilene 2-0.

 

O, Grossas faixas fibrosas podem conectar a escápula à parede torácica.

Elas devem ser separadas para mobilizar a escápula para que ela possa

ser suficientemente deslocada distalmente.

P, A seguir, por pressão direta e sem tração no braço, a escápula é

 

cuidadosamente deslocada distalmente para a posição desejada. A

possibilidade de distensão e danos ao plexo braquial deve ser sempre

considerada; portanto, devem ser evitadas manipulações vigorosas. O

ângulo inferior e o quarto distal da escápula devem estar na grande

bolsa localizada profundamente na parte superior do músculo grande

dorsal.

Q, Na ocorrência de discinesia escapular, o polo inferior da escápula é

ligado à costela adjacente com duas ou três suturas absorvíveis. Caso os

músculos romboides e outros músculos escapulocostais estejam

hipoplásicos ou fibróticos e caso seja observada discinesia escapular,

este autor recomenda que a escápula seja presa à caixa torácica em uma

posição mais baixa e girada lateralmente. A discinesia será corrigida e a

posição fixa com rotação lateral da escápula permitirá que o paciente

faça abdução total do ombro na articulação glenoumeral.

R, Em seguida, enquanto o assistente segura a escápula na sua posição

abaixada, os músculos divididos e marcados são novamente fixados na

seguinte ordem: (1) o supraespinhal à base da espinha escapular, (2) o

subescapular à borda vertebral, e (3) o serrátil anterior à borda vertebral

em um nível mais proximal do que sua posição original.

S, (4) O músculo levantador da escápula, alongado se necessário, é fixado

à borda superior da escápula. (5) Os romboides são fixados à borda

medial da escápula em um local mais proximal do que sua posição

original.

 

T, (6) A parte superior do trapézio é novamente fixada à espinha escapular

a cerca de 4 cm medialmente em relação à sua posição original. (7) A

parte inferior do trapézio é fixada à espinha da escápula mais

lateralmente e proximalmente do que antes. (8) A borda superior do

grande dorsal é fixada à borda inferolateral da parte inferior

lateralmente avançada do trapézio. Na parte distal da incisão, a origem

da parte inferior do trapézio é seguida, o tecido em excesso é removido,

e as bordas musculares livres são superpostas e suturadas. O aumento da

tensão nessa parte do músculo servirá como uma medida adicional para