Procedimento 33: Artrodese Tríplice

P R O C E D I M E N

T O 3 3

Artrodese Tríplice

Técnica Operatória

Um torniquete pneumático é colocado sobre a face proximal da coxa, e o paciente é posicionado no sentido semilateral com um grande saco de areia sob o quadril do lado afetado.

A, Uma incisão curvilínea centrada ao longo do seio do tarso é feita.

Inicia-se com a largura de um dedo distal e posteriormente à ponta do

maléolo lateral e se estende nos sentidos anterior e distal para a base do

segundo metatarso.

B, Não devem ser desenvolvidos retalhos de pele. A incisão é realizada no

assoalho do seio do tarso. Por meio de uma dissecção afiada com bisturi

e elevador periosteal, o periósteo do calcâneo, o conteúdo de tecido

adiposo do seio do tarso, e a origem tendinosa do extensor curto dos

dedos são elevados em uma massa a partir do calcâneo e da face lateral

do colo do tálus e retraídos no sentido distal. É essencial fornecer um

tecido mole viável pedicular para obliterar o espaço morto remanescente

no final da operação.

Em seguida, é feita uma incisão no sentido superior sobre o periósteo do

tálus, e a cabeça e o colo do tálus são cuidadosamente expostos. A aba superior da pele, o tecido subcutâneo e o periósteo devem ser mantidos tão grossos quanto possível para evitar uma necrose. Suturas de tração são colocadas sobre o periósteo. Em nenhum momento as bordas da pele são retraídas. Não é necessário dividir os tendões fibulares ou suas bainhas. Por meio de uma dissecção subperiosteal, os tendões fibulares são retraídos no sentido posterior para expor a articulação subtalar.

C e D, As cápsulas das articulações calcaneocuboide, talonavicular e

subtalar são incisadas. Estas articulações são abertas e suas superfícies

cartilaginosas, claramente visualizadas rodando-se o pé para a posição

varo. Uma lâmina espalhadora colocada no seio do tarso ajudará na

exposição da articulação subtalar posterior. Antes da excisão das

superfícies cartilaginosas articulares, o cirurgião deve avaliar a

deformidade do pé e decidir sobre as cunhas dos ossos que serão

removidas para a correção da deformidade. Após a artrodese tríplice,

devem ser sempre mantidas em mente a circulação do tálus e as

complicações da necrose avascular do tálus e da artrite do tornozelo. A

altura do pé é outra consideração. Um maléolo lateral baixo causa

dificuldades para usar sapatos. Às vezes é melhor adicionar um enxerto

ósseo em vez da ressecção das cunhas do osso. Com um osteótomo

afiado, as superfícies cartilaginosas da articulação calcaneocuboide são

excisadas. Após a superfície da cartilagem da articulação talonavicular

ser exposta, o plano da osteotomia deve ser perpendicular ao eixo

longitudinal do colo do tálus e paralelo à articulação calcaneocuboide.

Quando o bico do navicular está indevidamente proeminente no sentido

medial ou quando, em um pé varo, não se pode obter uma exposição

adequada da articulação talonavicular sem retração excessiva, uma

segunda incisão dorsomedial pode ser usada para expor a articulação

talonavicular.

E a H, Com uma lâmina espalhadora no seio do tarso, a articulação

subtalar é amplamente exposta e a cartilagem das articulações anterior e

posterior é excisada. O cirurgião deve ter em mente as estruturas

neurovasculares atrás do maléolo medial. As cunhas dos ossos que

devem ser removidas para corrigir a deformidade são excisadas em uma

massa com a cartilagem articular. É de grande ajuda deixar o osteótomo

usado na superfície articular oposta no lugar e mantido constante pelo

assistente enquanto um segundo osteótomo ou goiva é usado para tirar a

cartilagem contígua e o osso. As superfícies articulares retiradas para a

artrodese são como escamas de peixe para o contato máximo do osso

esponjoso bruto.

A pele é fechada com suturas interrompidas. Um gesso de perna longa

bem moldado é aplicado com o pé mantido na posição desejada. Nós não consideramos necessária a fixação das articulações por grampos e não a recomendamos. Na estabilização do pé em crianças com paralisia cerebral, especialmente na criança gravemente atetoide ou espástica, os fios de Kirschner cruzados seguros são usados para manter a posição. Estes fios são removidos em 6 a 8 semanas.

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