Tachdjian Procedimentos Ortopédicos Pediátricos
Procedimento 34: Artrodese Extra-Articular da Articulação Subtalar (Procedimento de Grice)
P R O C E D I M E N
T O 3 4
Artrodese Extra-Articular da
Articulação Subtalar
(Procedimento de Grice)
Técnica Operatória
A, Uma incisão de 5 cm de comprimento e ligeiramente curvada é feita
sobre a articulação subtalar e centrada sobre o seio do tarso.
B, A incisão é levada ao seio do tarso. As cápsulas das articulações
subtalares posterior e anterior são identificadas e deixadas intactas. A
operação é extra-articular. Se a cápsula é aberta inadvertidamente, ela
deve ser fechada com suturas interrompidas.
O periósteo no tálus que corresponde à margem lateral do teto do seio do
tarso é dividido e refletido no sentido proximal. O tecido fibroadiposo no seio do tarso juntamente com o periósteo do calcâneo que corresponde ao piso do seio do tarso e a origem tendinosa dos extensores curtos do dedo do pé a partir do calcâneo são elevados e refletidos no sentido distal em massa.
C, A gordura remanescente e o tecido ligamentar do seio do tarso são
completamente removidos com um bisturi afiado e cureta.
D, Em seguida, o pé é manipulado na posição equina e em inversão e o
calcâneo, rodado em sua posição normal abaixo do tálus para corrigir a
deformidade em valgo. Osteótomos retos e amplos de vários tamanhos
(1,9 a 3,1 cm ou mais) são inseridos no seio do tarso para bloquear a
articulação subtalar e determinar o comprimento e a posição ideal do
enxerto ósseo e a estabilidade que ele irá proporcionar. O eixo longo do
enxerto deve ser paralelo ao da perna quando o tornozelo é dorsifletido
na posição neutra, e o retropé deve estar em 5 graus de valgo ou neutro,
mas nunca em varo. Mesmo um leve grau de deformidade em varo do
calcanhar parece aumentar com o crescimento.
E, O local ideal do leito do enxerto ósseo é marcado com o osteótomo
amplo. Uma fina camada de osso cortical (0,3 a 2,9 cm) é removida
com um osteótomo dentário a partir da superfície inferior do tálus (o
teto do seio do tarso) e da superfície superior do calcâneo (o piso do
seio do tarso) no local marcado para o enxerto ósseo. Isso é melhor para
preservar a margem cortical mais lateral do leito do enxerto para apoiar
o bloco ósseo e evitar que ele afunde no osso esponjoso mole.
F, Um enxerto ósseo de tamanho apropriado pode ser feito a partir da
superfície anteromedial da metáfise tibial proximal com um único
enxerto cortical, que é então cortado em dois enxertos ósseos
trapezoidais com as suas superfícies esponjosas de frente uma para a
outra. Nós preferimos usar enxertos ósseos fibulares com as corticais
intactas. Os cantos da base do enxerto são removidos com uma goiva de
modo que ele fique trapezoidal e possa ser rebaixado no osso esponjoso
e, assim, evitar um deslocamento lateral após a cirurgia.
O enxerto ósseo é colocado no leito do enxerto preparado no seio do
tarso segurando-se o pé na posição em varo. Um impactador pode ser utilizado para fixar os córtices do enxerto no lugar. O eixo longitudinal do enxerto deve estar paralelo ao eixo da tíbia com o tornozelo na posição neutra.