Procedimento 38: Exposição da Coluna Vertebral para Posteriores Instrumentação e Fusão

P R O C E D I M E N

T O 3 8

Exposição da Coluna Vertebral

para Posteriores Instrumentação e

Fusão

Técnica Cirúrgica A anestesia geral é administrada via entubação endotraqueal. O acesso intravenoso é obtido, seguido da cateterização da arterial radial. São então administrados antibióticos perioperatórios, normalmente cefalosporinas de primeira geração.

A, Posicionamento do paciente. Sob a supervisão do cirurgião, o paciente

é colocado em decúbito ventral sobre uma mesa cirúrgica. Almofadas

de gel podem ser colocadas sobre quatro almofadas de suporte para

amortecer ainda mais as regiões torácica e inguinal. O abdome deve

ficar livre de qualquer contato para minimizar a perda de sangue.

Posicionadas lateralmente à região do mamilo, as almofadas superiores

apoiam a parte superior do tórax. Os ombros são abduzidos e os

cotovelos são flexionados. As axilas devem estar livres de pressão, não

podendo haver estiramento do plexo braquial ou pressão sobre o nervo

ulnar (no cotovelo). As almofadas inferiores fazem contato na região

ilioinguinal. A menos que o nervo cutâneo femoral lateral esteja

acolchoado satisfatoriamente, a pressão pode levar a uma temporária

disestesia pós-operatória na superfície anterior da coxa. Quando

acessada cirurgicamente a coluna lombar, os quadris devem ser

estendidos pela elevação das pernas com travesseiros colocados sob a

parte anterior da coxa para assegurar que a lordose lombar está mantida.

As costas inteiras são preparadas com iodopovidona (Betadina) ou

clorexidina, começando na base da linha do cabelo e continuando até a fenda glútea. Ambas as cristas ilíacas são incluídas no campo cirúrgico. Após a preparação e colocação do campo cirúrgico permanente, é colocado o campo cirúrgico adesivo descartável com Betadina. Uma área adequada deve ser exposta de modo que a incisão nunca se estenda para as bordas do campo cirúrgico.

B, Incisão. O comprimento da incisão na pele é determinado pelo número

de níveis que requerem fusão. A incisão é aprofundada na derme com

um bisturi. Para minimizar o sangramento, é usada a eletrocauterização

para continuar a incisão para baixo através da derme em direção ao

tecido subcutâneo. Uma alternativa a esta técnica é infiltrar o tecido

intradérmico com epinefrina e depois fazer a incisão para baixo até o

tecido subcutâneo. Em seguida, afastadores cirúrgicos são colocados

dentro da incisão para manter as bordas da pele sob tensão e

proporcionar a exposição dos processos espinhosos. (Embora uma

cirurgia minimamente invasiva tenha sido tentada para a escoliose

idiopática do adolescente, os resultados não têm sido amplamente

divulgados e provavelmente não propiciam qualquer vantagem

significativa. Relatos anteriores sugerem que esta cirurgia é mais longa

e traz pouco benefício em relação à redução do tempo de internação, e

que é muito cedo para se determinar a incidência de pseudoartrose, um

risco significativo dada a exposição limitada.)

C, Uma vez que os processos espinhosos foram expostos, a rafe mediana é

incisada para baixo em direção ao osso. Uma pinça Kelly pode fornecer

uma orientação adequada para a incisão. A dissecação neste plano

avascular minimiza a perda de sangue.

D, São usados elevadores Cobb para expor subperiostealmente os

elementos posteriores. A exposição estende-se lateralmente para as

pontas dos processos transversos de todos os níveis incluídos na fusão.

Uma dissecção meticulosa deve ser realizada para preparar os elementos

posteriores para a fusão.

E, Conforme a dissecção subperiosteal continua, cada nível é comprimido

firmemente com gaze para minimizar o sangramento.

F, Uma vez que a dissecção é concluída, a gaze usada para comprimir os

tecidos é removida e os afastadores são colocados nas áreas proximal,

distal e intermediária. Uma limpeza adicional do campo cirúrgico é,

então, realizada com fórceps, curetas e eletrocautério.

Uma fluoroscopia intraoperatória é realizada para confirmar os níveis

corretos para fusão. Independentemente da habilidade do cirurgião, a fluoroscopia deve ser sempre realizada para evitar uma inadvertida seleção do nível vertebral errado.

Após a exposição do campo cirúrgico, são preparados locais de

ancoragem (ganchos, fios ou parafusos). O planejamento pré-operatório para a colocação do gancho e do parafuso adequado deve ser observado na radiografia e deve ser familiar a todos aqueles que auxiliam na cirurgia.

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