Tachdjian Procedimentos Ortopédicos Pediátricos
Procedimento 21: Artrodese Extra-Articular da Articulação Subtalar (Procedimento de Grice)
P R O C E D I M E N
T O 2 1
Artrodese Extra-Articular da
Articulação Subtalar
(Procedimento de Grice)
A, Uma incisão ligeiramente curva, de 6,35 cm de comprimento, é feita
sobre a articulação subtalar e centrada sobre o seio do tarso.
B, A incisão é levada para baixo do seio do tarso. As cápsulas das
articulações subtalar anterior e posterior são identificadas e deixadas
intactas. A operação é extra-articular. Se a cápsula é aberta
inadvertidamente, ela deve ser fechada com suturas interrompidas.
O periósteo sobre o tálus correspondente à margem lateral do teto do seio
do tarso é dividido e refletido no sentido proximal. O tecido fibroadiposo no seio do tarso e a origem tendinosa dos extensores curtos do dedo do pé a partir do calcâneo são elevados e refletidos no sentido distal em uma massa.
C, A gordura remanescente e o tecido ligamentar do seio do tarso são
cuidadosamente removidos com um bisturi afiado e uma cureta.
D, Em seguida, o pé é movimentado para a posição equino com inversão
durante a rotação do calcâneo em sua posição normal abaixo do tálus ao
mesmo tempo em que se corrige a deformidade em valgo. Osteótomos
largos e retos de vários tamanhos (1,9 a 3,2 cm ou mais) são inseridos
no seio do tarso para bloquear a articulação subtalar e determinar o
comprimento e a posição ótima do enxerto ósseo, assim como a
estabilidade que ele irá proporcionar. O eixo longo do enxerto deve
estar paralelo ao eixo longo da perna quando o tornozelo é dorsifletido
para a posição neutra.
E, O local ótimo do leito do enxerto ósseo é marcado com um osteótomo
largo. Uma fina camada de osso cortical (0,3 a 0,5 cm) é removida com
um osteótomo dentário a partir da superfície inferior do tálus (o teto do
seio do tarso) e a superfície superior do calcâneo (o assoalho do seio do
tarso) no local marcado para o enxerto ósseo. É melhor para preservar a
margem cortical mais lateral do leito do enxerto para apoiar o bloco
ósseo e evitar que afunde no osso esponjoso mole.
F, Um enxerto ósseo de tamanho apropriado pode ser feito a partir da
fíbula ou da crista ilíaca. Os cantos da base do enxerto são removidos
com uma goiva de modo que o enxerto fique com a forma trapezoidal e
possa ser fixado no osso esponjoso para evitar o deslocamento lateral
após a cirurgia.
O enxerto ósseo é colocado no leito do enxerto preparado no seio do
tarso segurando-se o pé na posição em varo. Um impactador pode ser utilizado para fixar as corticais do enxerto no lugar. O eixo longitudinal do enxerto deve estar paralelo ao eixo da tíbia com o tornozelo na posição neutra.
Com o pé mantido na posição desejada, o pedículo do tecido mole distal
do tecido fibroadiposo do seio do tarso, o periósteo do calcâneo e a origem tendinosa dos extensores curtos do dedo do pé são suturados ao periósteo refletido do tálus. O tecido subcutâneo e a pele são fechados com suturas interrompidas e é aplicado um gesso abaixo do joelho.