Procedimento 11: Osteotomia Inominada de Salter

P R O C E D I M E N

T O 11

Osteotomia Inominada de Salter

 

Técnica Operatória

A a D, A osteotomia inominada de Salter é baseada na reorientação do

acetábulo como uma unidade por meio de sua articulação e rotação

através da sínfise púbica, que é móvel em crianças. Ela é realizada por

meio de um corte transversal linear acima do acetábulo ao nível da

incisura isquiática maior e da espinha ilíaca anteroinferior. Todo o

acetábulo com o fragmento distal do osso inominado é inclinado para

baixo e lateralmente por meio de sua rotação. A nova posição do

fragmento distal é mantida por um enxerto de osso triangular que é

retirado da porção proximal do ílio e inserido no local da osteotomia de

cunha aberta. A fixação interna é fornecida por dois fios de Kirschner

rosqueados. Por meio da rotação e redirecionamento do acetábulo, a

cabeça femoral é coberta de forma adequada com o quadril em uma

posição normal de suporte de peso. Em outras palavras, o deslocamento

reduzido ou a subluxação que era anteriormente estável na posição de

flexão e abdução agora é estável na posição estendida e neutra de

suporte de peso.

E, A pele é preparada com o paciente posicionado deitado de lado de

modo que o abdome, a parte inferior do peito e a parte afetada da pelve

possam ser cobertos até a linha média anterior e posteriormente; todo o

membro inferior também é preparado e campeado para permitir o

movimento livre do quadril durante a operação. O paciente é colocado

em decúbito dorsal com um rolo por baixo da nádega.

A incisão na pele é uma incisão oblíqua em forma de biquíni. A incisão

que antigamente era usada ao longo da crista ilíaca produzia uma cicatriz feia, enquanto que a incisão biquíni resulta em excelente exposição e estética. A espinha ilíaca anteroinferior da coluna é palpada e marcada. A incisão começa a aproximadamente dois terços de distância do trocânter maior até a crista ilíaca, e se estende através da coluna inferior 1 ou 2 cm para além da espinha inferior. A incisão é, então, retraída sobre a crista ilíaca, e a dissecção é realizada até a apófise da crista. Anteriormente, o intervalo entre os músculos tensor e sartório era dissecado grosseiramente, começando distalmente e avançando proximalmente. O nervo cutâneo femoral lateral aparece logo medialmente a este intervalo e imediatamente distal à espinha ilíaca inferior, e deve ser protegido.

F, Com um bisturi, a apófise ilíaca cartilaginosa é dividida no meio até o

 

osso a partir da junção de seus terços posterior e médio da espinha ilíaca

anterossuperior. Por meio de uma dissecção romba, o sulco entre o

músculo tensor da fáscia lata e o músculo sartório e o músculo reto

femoral é aberto e desenvolvido. Com um elevador periosteal amplo e

longo, o cirurgião retira a parte lateral da apófise ilíaca e os músculos

tensor da fáscia lata e glúteos médio e mínimo subperiostealmente e a

incisura isquiática maior posteromedialmente.

G, Em seguida, o periósteo é elevado das paredes medial e lateral do ílio

ao longo de todo o caminho posteriormente até a incisura isquiática. É

vital ficar dentro do periósteo para evitar lesões aos vasos glúteos

superiores e ao nervo ciático. Um problema comum é a exposição

cirúrgica inadequada da incisura isquiática, o que torna difícil passar a

serra Gigli atrás da incisura. O espaço na parede lateral do ílio é

preenchido com esponja para dilatar o intervalo e para controlar a

exsudação de sangue. O periósteo é, então, elevado a partir da parede

interna do ílio em uma folha contínua para expor a incisura isquiática

medialmente. Novamente, é importante se manter no plano

subperiosteal para evitar danos aos vasos e aos nervos. O espaço medial

é preenchido com esponja. Geralmente, o músculo sartório pode ser

refletido medialmente com a metade medial da apófise ilíaca

cartilaginosa. Se for difícil fazê-lo ou se for desejada uma exposição

mais distal, a origem do músculo sartório é destacada da espinha ilíaca

anterossuperior, sua extremidade livre é marcada com suturas do tipo

chicote para uma posterior religação, e o músculo é refletido distal e

medialmente. As duas cabeças da origem do músculo reto femoral — a

da espinha ilíaca anteroinferior e a refletida a partir da margem superior

do acetábulo — são divididas na sua origem, marcadas com suturas

chicote e refletidas distalmente.

Em seguida, na superfície profunda do músculo psoas ilíaco, o tendão

psoas é exposto ao nível do anel pélvico. O músculo psoas ilíaco é rolado de modo que a sua porção tendinosa possa ser separada da porção muscular. Se houver dúvidas na identificação, um estimulador de nervo é usado para distinguir o tendão psoas do nervo femoral. Um elevador de Freer é passado entre as porções tendinosa e muscular do músculo psoas ilíaco, e o tendão psoas é segmentado em um ou dois níveis. As extremidades divididas da porção tendinosa se retraem, e as fibras musculares se separam, liberando, assim, as contraturas do iliopsoas sem perturbar a continuidade do músculo.

Dois elevadores afastadores médios de Hohmann — um introduzido a

partir do lado lateral e outro do lado medial do ílio — são colocados subperiostealmente na incisura isquiática. Esta etapa é crucial: além de manter as estruturas neurovasculares fora da área sujeita a dano, os afastadores de Hohmann mantêm a continuidade dos segmentos inominados proximal e distal na incisura isquiática.

Uma pinça em ângulo reto é passada subperiostealmente do lado medial

do ílio e guiada através da incisura isquiática para o lado exterior com o dedo indicador da mão oposta do cirurgião. A serra Gigli é passada mais facilmente passando primeiro uma fita umbilical através da incisura. O fim da fita está ligada à serra Gigli. A fita é agarrada com a braçadeira de ângulo direito e puxada através da incisura, que, por sua vez, puxa a serra através da incisura.

H, A linha de osteotomia se estende desde a incisura isquiática até a

espinha ilíaca anteroinferior, e ela fica perpendicular às laterais do

ílio. É vital iniciar a osteotomia bem inferiormente na incisura

isquiática; a tendência é iniciar demasiadamente alto. As alças da serra

Gigli são mantidas amplamente separadas e em tensão contínua para

impedir que a serra se prenda ao osso esponjoso mole. A osteotomia,

que emerge anterior e imediatamente acima da espinha ilíaca

anteroinferior é completada com a serra Gigli. O uso de osteótomo pode

sujeitar a artéria glútea superior e o nervo ciático a danos iatrogênicos.

I, Os afastadores de Hohmann são mantidos constantemente na incisura

isquiática por um assistente para evitar o deslocamento posterior ou

medial do segmento distal e a perda da continuidade óssea

posteriormente. Um enxerto ósseo triangular de espessura total é

removido da parte anterior da crista ilíaca com um grande cortador de

osso reto de ação dupla. O comprimento da base da cunha triangular

representa a distância entre a espinha ilíaca anterossuperior e a espinha

ilíaca anteroinferior. A parte do osso a ser removida como um enxerto

ósseo é mantida firmemente com uma pinça Kocher; o operador deve

ter certeza de que esta parte não caia no chão ou fique contaminada.

O fragmento proximal do osso inominado é mantido no mesmo

posicionamento com uma pinça grande de campo, e o fragmento distal é segurado com uma segunda pinça de campo robusta. O quadril afetado é colocado em 90 graus de flexão, em abdução máxima e em 90 graus de rotação lateral; um segundo assistente aplica tração distal e lateral na coxa. Com a segunda pinça de campo bem colocada posteriormente no fragmento distal, o cirurgião gira o fragmento distal para baixo, para fora e para a frente, abrindo, assim, o local da osteotomia anterior. O local deve ser mantido fechado posteriormente. Deixá-lo aberto posteriormente desloca a articulação do quadril distalmente sem uma rotação adequada e redireciona o acetábulo na sínfise púbica; além disso, ele irá alongar desnecessariamente o membro inferior. Outro erro técnico a evitar é abrir do local da osteotomia com um espalhador mecânico (p. exe., um espalhador de laminectomia, um afastador de autorretenção) porque isso pode mover o fragmento proximal para cima e para baixo do fragmento distal sem girar o fragmento distal através da sínfise púbica. O direcionamento acetabular errado não será corrigido, a menos que tal rotação do fragmento distal ocorra. O deslocamento posterior e medial do fragmento distal deve ser evitado.

Quando o periósteo na parede mediana do ílio é esticado, a apófise

cartilaginosa do ílio é dividida em dois ou três níveis; isso vai ajudar com a rotação do acetábulo.

J, Em seguida, o enxerto ósseo é moldado com cortadores de osso para ter

o tamanho apropriado para caber no local da osteotomia

aberta. Normalmente, o enxerto é aproximadamente do tamanho correto

para o tamanho do paciente porque a base do enxerto triangular

constitui a distância entre a espinha ilíaca anterossuperior e a espinha

ilíaca anteroinferior. O cirurgião deve evitar o uso de um enxerto grande

e martelá-lo para encaixá-lo confortavelmente no local da osteotomia

porque isso irá abrir o local posteriormente. Com o local da osteotomia

aberto anteriormente e o segmento distal rodado, o enxerto de osso é

inserido na osteotomia aberta. O fragmento distal do osso inominado

deve ser mantido ligeiramente anterior ao fragmento proximal. Quando

a tração é liberada, o enxerto é firmemente travado pelos dois

segmentos do osso.

Um fio de Kirschner robusto rosqueado é perfurado a partir do segmento

proximal ao longo do local da osteotomia através do enxerto e dirigido para a parte posterior do segmento distal até o acetábulo, impedindo, assim, qualquer deslocamento futuro do enxerto ou do segmento distal. O primeiro fio deve ser dirigido posteriormente ao acetábulo. São obtidas radiografias para verificar a adequação da correção do posicionamento irregular do acetábulo e a posição do fio de Kirschner. Um segundo fio de Kirschner é, então, perfurado paralelamente com o primeiro para estabilizar ainda mais a fixação interna da osteotomia. Nas crianças maiores, nós usamos um terceiro fio de Kirschner rosqueado ou dois parafusos posicionais esponjosos para garantir a segurança da fixação interna. A penetração inadequada dos fios no fragmento distal irá resultar na perda de alinhamento da osteotomia. Os fios podem dobrar-se ou se quebrar ou, se forem excessivamente pesados, podem fraturar o enxerto ou o osso inominado; a importância de escolher o diâmetro correto do fio ou do parafuso esponjoso não pode ser subestimada. A penetração dos fios na articulação do quadril pode causar condrólise do quadril, ou pode fazer com que o fio se quebre em nível articular. Uma radiografia anteroposterior do quadril é obtida para verificar a profundidade dos fios de Kirschner e o grau de correção que foi obtido.

As duas metades da apófise ilíaca cartilaginosa são suturadas juntas ao

longo da crista ilíaca. Os músculos reto femoral e sartório são recolocados em suas origens e a ferida é fechada da forma usual. O fechamento da pele deve ser feito com sutura de náilon subcuticular contínuo 00. Os fios de Kirschner são cortados de modo que suas extremidades estejam na gordura subcutânea e sejam facilmente palpáveis.