Procedimento 3: Redução Aberta do Deslocamento no Desenvolvimento do Quadril por meio da Abordagem Anterolateral

P R O C E D I M E N

T O 3

Redução Aberta do Deslocamento

no Desenvolvimento do Quadril

por meio da Abordagem

Anterolateral

Técnica Operatória

A, O paciente é colocado em decúbito dorsal com um rolo sob o quadril.

Todo o membro inferior e a parte afetada da pelve são preparados e

campeados para permitir o movimento livre do quadril.

A incisão na pele é uma incisão oblíqua “em forma de biquíni”. A incisão

usada anteriormente sobre a crista ilíaca produz uma cicatriz feia, enquanto a incisão em forma de biquíni proporciona excelentes exposição e cosmética. A espinha ilíaca inferior anterior é palpada e marcada. A incisão começa aproximadamente a dois terços de distância do trocânter maior em direção à crista ilíaca, cruza a coluna vertebral inferior, e prolonga-se 1 ou 2 cm além da coluna vertebral inferior.

B, A incisão é, então, retraída ao longo da crista ilíaca, e a dissecção é

realizada até a apófise da crista.

C, Anteriormente, o intervalo entre os músculos tensor e sartório é

dissecado de forma romba começando distalmente e avançando

proximalmente. O nervo cutâneo femoral lateral aparece apenas

medialmente a este intervalo e imediatamente distal à espinha ilíaca

inferior, e deve ser protegido. O intervalo é ampliado com uma

dissecção romba, e o músculo reto femoral é identificado conforme ele

se insere na espinha ilíaca anteroinferior.

D, A apófise ilíaca é agora dividida com um bisturi ou cauterizador até o

osso da crista. Com a ajuda dos elevadores periosteais, a crista ilíaca é

exposta subperiostealmente. O cirurgião deve ter o cuidado de manter o

periósteo intacto porque ele protege os músculos ilíacos e evita o

sangramento. Os pontos de sangramento sobre as asas ilíacas devem ser

controlados com cera óssea, mesmo que tais pontos pareçam ser

pequenos. Uma ferida seca torna os passos subsequentes deste processo

mais fáceis. Além disso a dissecção subperiosteal libera o sartório

medialmente e o tensor lateralmente, expondo, assim, o reto femoral

que surge a partir da espinha inferior anterior.

E, O músculo reto femoral é elevado a partir da cápsula do quadril, e as

cabeças reta e refletida são identificadas, etiquetadas e seccionadas. Em

primeiro lugar, a cápsula do quadril é exposta lateralmente com o

auxílio de um elevador periosteal para liberar os anexos musculares da

cápsula. Em seguida, a porção média da cápsula é exposta, de novo

usando um elevador periosteal para dissecar entre a cápsula e o tendão

iliopsoas. Flexionar o quadril relaxa o iliopsoas e ajuda com a obtenção

de exposição medial. A cápsula debaixo do iliopsoas é exposta, e é

necessária uma forte retração medial com retratores do tipo Army-Navy

para acessar o acetábulo verdadeiro.

F, Se o tendão do iliopsoas não puder ser retraído, ele pode precisar ser

seccionado.

G, Quando a exposição medial é adequada, a cápsula é aberta com uma

lâmina de bisturi. Uma pinça hemostática é inserida na cápsula, e esta é

aberta sobre o instrumento e paralelamente à margem acetabular

deixando-se uma margem de 5 mm de cápsula. Esta incisão deve se

estender medialmente por todo o caminho até o ligamento acetabular

transversal e lateralmente acima do trocânter maior. Uma segunda

incisão capsular é feita abaixo do colo do fêmur para formar um T.

H, As bordas da cápsula são presas com pinças de Kocher, e uma sonda

romba é inserida para visualizar o acetábulo. O quadril deve ser

flexionado e externamente girado para abrir o acetábulo. O ligamento

redondo é elevado com uma braçadeira de ângulo reto e seguido até a

profundidade do acetábulo. Este passo é essencial; muitos cirurgiões

confundem um falso acetábulo com o acetábulo verdadeiro.

I, O ligamento redondo é liberado de sua base no acetábulo com uma

tesoura. O labro do acetábulo pode inicialmente parecer estar dobrado

para dentro do acetábulo, especialmente quando a cabeça estiver

reduzida. Geralmente, isso indica que os obstáculos mediais para a

redução (ou seja, a cápsula, o iliopsoas, e o ligamento transversal)

foram inadequadamente liberados. Após a liberação mais completa

medialmente, a cabeça deve ser redutível sob o labro, que vai elevar o

labro para fora do acetábulo. A excisão do labro quase nunca é

necessária.

Em seguida, o cirurgião examina e determina (1) a profundidade do

acetábulo e a inclinação do seu teto, (2) a forma da cabeça femoral e a suavidade e condição da cartilagem hialina articular que o recobre, (3) o grau de torsão anterior do colo femoral, e (4) a estabilidade do quadril após a redução. Sob visão direta, a cabeça femoral é colocada no acetábulo por meio de flexão, abdução e rotação medial do quadril durante a aplicação de tração e por meio de uma leve pressão contra o trocânter maior. Esta manobra é revertida para redeslocar o quadril. A posição do quadril quando a cabeça femoral sai do acetábulo é determinada e registrada no relatório operatório. Se necessário, um fio de sutura estéril 4-0 ou 5-0 é enrolado em um círculo e colocado contra a cabeça cartilaginosa do fêmur para delineá-lo, o quadril é reduzido e são obtidas radiografias; o fio é, então, removido. Se a articulação do quadril estiver instável ou se, após a redução sob visão direta, a cabeça femoral não estiver suficientemente coberta superior e anteriormente, o cirurgião deve decidir neste momento se deseja realizar uma osteotomia inominada de Salter ou uma osteotomia de derrotação do fêmur proximal.

 

J e K, Uma capsuloplastia cuidadosa é realizada em seguida. É muito

importante manter a cabeça femoral na sua posição anatômica no

acetábulo. Com a cabeça femoral reduzida, a articulação do quadril é

mantida por um segundo assistente em 30 graus de abdução, 30 a 45

graus de flexão, e 20 a 30 graus de rotação medial durante todo o

restante da operação. O grau de rotação medial depende da gravidade da

torsão anterior.

A bolsa grande e redundante superior à cápsula deve ser destruída por

meio da plicadura e sobreposição de suas bordas livres. A cápsula também deve ser apertada medial e anteriormente com uma sutura do tipo “jaquetão”. Se este fechamento for muito frágil e redundante, uma parte pode ser extirpada. Com o quadril deslocado, suturas não absorvíveis são passadas através da porção medial da cápsula, que ainda está ligada acima do acetábulo. As agulhas são deixadas nas suturas e presas com braçadeiras. O quadril é reduzido, e o segmento superolateral da cápsula é levado medial e distalmente com um grampo Kocher; isto mantém o quadril rotacionado interna e profundamente assentado no acetábulo. As suturas são passadas através da cápsula nesta posição e amarradas. Qualquer cápsula redundante é imbricada neste fechamento com suturas não absorvíveis. As duas metades da apófise ilíaca são suturadas juntas ao longo da crista ilíaca. Os músculos reto femoral e sartório são ressuturados nas suas origens. A ferida é, então, fechada da forma usual. Uma radiografia anteroposterior do quadril é obtida para se garantir uma redução concêntrica antes do molde de gesso do quadril do tipo “um e um e meio” ser aplicado. Para se obter uma verdadeira incidência anteroposterior da pelve, o rolo abaixo do quadril do paciente deve ser removido quando a radiografia for feita. O gesso é aplicado com o quadril em aproximadamente 45 graus de abdução, 60 a 70 graus de flexão, e 20 a 30 graus de rotação medial. O joelho está sempre em flexão de 45 a 60 graus para relaxar os tendões e para controlar a rotação no gesso.