Procedimento 30: Transferência do Músculo Iliopsoas para a Paralisia dos Abdutores do Quadril

P R O C E D I M E N

T O 3 0

Transferência do Músculo Iliopsoas

para a Paralisia dos Abdutores do

Quadril

 

Técnica Operatória

O paciente é posicionado em decúbito dorsal com um pequeno saco de areia sob o sacro e um saco de areia maior sob a escápula ipsilateral. Todo o membro inferior envolvido, o quadril, a parte inferior do abdome e do tórax, e as regiões ilíaca e sacral são preparados de forma estéril e colocados de modo que o membro que será operado possa ser manipulado livremente e a incisão estendida para o terço posterior da crista ilíaca sem contaminação.

A, A incisão na pele se estende para frente a partir da junção dos terços

médio e posterior da crista ilíaca até a espinha ilíaca anterossuperior;

então, ela é levada no sentido distal na coxa ao longo da borda medial

do músculo sartório para uma distância de 10 a 12 cm e termina 2 cm

distais ao trocânter menor.

B, A fáscia profunda é incisada sobre a crista ilíaca e a fáscia lata é aberta

em conformidade com a incisão da pele.

O nervo cutâneo femoral lateral é identificado; normalmente, ele cruza o

músculo sartório 2,5 cm distais à espinha ilíaca anterossuperior e encontra-se em estreita proximidade com a borda lateral do sartório. O nervo é mobilizado por uma dissecação afiada e protegido por meio de sua retirada no sentido medial com uma fita umedecida. As bordas da ferida são enfraquecidas e afastadas. A margem medial anterior do músculo tensor da fáscia lata é identificada e, por dissecação sem corte, é aberto o sulco entre os músculos sartório e reto femoral no sentido medial e o músculo tensor da fáscia lata no sentido lateral. A dissecação é realizada com profundidade através do tecido areolar frouxo que separa essas estruturas, e o tecido adiposo que cobre a frente da cápsula da articulação do quadril é exposto. O ramo ascendente da artéria circunflexa femoral lateral e a veia que o acompanha atravessam a parte mediana da ferida; eles são isolados, presos, cortados e ligados.

A origem do músculo sartório a partir da espinha ilíaca anterossuperior é

separada e o músculo é refletido nos sentidos distal e medial. A extremidade livre é marcada com uma sutura de reparo de seda para reparo posterior. As origens das duas cabeças do reto femoral são dividas e refletidas no sentido distal. O nervo femoral e seus ramos para o sartório, assim como o reto femoral, são identificados. Uma fita umedecida para reparo é passada ao redor do nervo femoral para uma manipulação cuidadosa. Os vasos femorais e nervo são retraídos no sentido medial.

C, A apófise cartilaginosa do ílio é dividida e a dissecação é aprofundada

 

ao longo da crista ilíaca até o osso. Com um amplo elevador periosteal,

o tensor da fáscia lata e os músculos glúteos médio e mínimo são

retirados no sentido subperiosteal a partir da superfície lateral do ílio e

refletidos em uma massa contínua nos sentidos lateral e distal à margem

superior do acetábulo. O sangramento é controlado embrulhando-se o

intervalo entre a musculatura refletida e o ílio com compressas de

laparotomia.

D, Em seguida, com um grande elevador periosteal, o músculo ilíaco é

elevado no sentido subperiosteal e refletido no sentido medial para

expor a parede interior da asa do ílio a partir da incisura isquiática maior

até a espinha ilíaca anterossuperior.

Por meio de uma dissecção romba cuidadosa com um elevador periosteal,

o músculo ilíaco é liberado, elevado e mobilizado a partir da parede interna do ílio e da cápsula anterior da articulação do quadril. É importante manter-se lateral e profundo ao músculo ilíaco e trabalhar na direção proximal a distal.

E a G, Em seguida, o quadril é flexionado, abduzido e rodado no sentido

lateral; e, com o dedo indicador, o trocânter menor é liberado dos

tecidos moles nos sentidos proximal, posterior e distal. O dedo

indicador é, então, colocado sobre o aspecto posteromedial do trocânter

menor e é utilizado para direcionar um osteótomo curvado para o

aspecto superior e profundo da base do trocânter menor.

O trocanter menor é osteotomizado e a inserção distal do músculo ilíaco

na linha áspera do fêmur é liberada com um elevador periosteal.

H, Os músculos ilíaco e psoas são refletidos no sentido proximal por meio

de uma dissecação precisa e lenta. É essencial evitar ferir o nervo até o

músculo ilíaco, que às vezes entra no ventre muscular no sentido distal;

além disso, o nervo femoral não deve ser lesionado. Nós consideramos

o uso de um estimulador de nervo de grande ajuda. Os vasos

circunflexos são isolados, cortados e ligados conforme necessário.

 

I, No terço médio da asa do ílio, um furo retangular, geralmente de 2,5 a

5 cm, é cortado com uma broca de furos e osteótomos. O furo deve ser

grande o suficiente para acomodar o músculo transferido. Ele deve estar

localizado tão longe quanto possível no sentido posterior para permitir

uma linha mais direta da ação muscular. O fator limitador é a inervação

do ilíaco, que não deve ser esticado.

J, Com o quadril em extensão e rotação medial, o trocânter maior é

exposto por meio de uma incisão lateral longitudinal. O músculo vasto

lateral é dividido e a superfície lateral dos 4 a 5 cm proximais do eixo

femoral é exposta subperiostealmente.

K, É importante evitar danificar a placa de crescimento epifiseal do

trocânter maior.

L, Em seguida, um grande passador de tendão de Ober é inserido através

 

do furo na asa do ílio, dirigido profundamente para o músculo glúteo, e

trazido para fora na região trocantérica maior através da divisão da

inserção das fibras do músculo glúteo médio.

M e N, O músculo iliopsoas é, então, transferido no sentido lateral por esta

via com o passador de tendão de Ober. A inervação do ilíaco é

novamente verificada para se ter certeza que ele não está sob grande

tensão. Em seguida, o quadril é abduzido por pelo menos 45 a 60 graus

e rodado internamente 10 a 15 graus. O local de inserção do tendão

iliopsoas sobre o eixo femoral é determinado e raspado com osteótomos

curvos. O músculo deve estar sob tensão adequada.

O, O trocânter menor é ancorado à extremidade proximal do fêmur por um

ou dois pequenos grampos colocados no sentido transversal. Mustard

recomenda fazer um alçapão no fêmur no qual o trocânter menor é

desenhado e ancorado por fios de suturas fortes.

P, O periósteo e o músculo vasto lateral são suturados às bordas e sobre o

tendão iliopsoas.