Procedimento 45: Redução Aberta da Luxação Dorsolateral da Articulação Talocalcaneonavicular (Tálus Vertical Congênito)

P R O C E D I M E N

T O 4 5

Redução Aberta da Luxação

Dorsolateral da Articulação

Talocalcaneonavicular (Tálus

Vertical Congênito)

 

Técnicas Cirúrgicas

A, Uma incisão longitudinal é realizada lateralmente ao tendão do

calcâneo, começando no calcanhar e estendendo-se em direção proximal

por uma distância de 7 a 10 cm. O tecido subcutâneo e a bainha

tendínea são divididos em alinhamento com a incisão cutânea e os

retalhos da ferida são retraídos para expor o tendão do calcâneo.

B, Um alongamento com plastia em Z é realizado no plano

anteroposterior. Com um bisturi, o tendão do calcâneo é dividido

longitudinalmente nas metades lateral e medial por uma distância de 5 a

7 cm. A extremidade distal da metade lateral é descolada do calcâneo

para prevenir a recorrência da deformidade em valgo do calcanhar; a

metade medial é dividida na região proximal. Quando a deformidade em

equino não é acentuada, é realizado um alongamento por deslizamento

do tendão do calcâneo.

 

C e D, Uma capsulotomia posterior do tornozelo e da articulação subtalar

é realizada, se necessário. O ligamento calcaneofibular é seccionado. A

cápsula espessada da articulação calcaneocubóidea e o ligamento

bifurcado são divididos por uma incisão lateral separada. A incisão

transversa de Cincinnati constitui uma abordagem cirúrgica alternativa;

ela é a preferida por esses autores.

E, A incisão constitui uma incisão de Cincinnati modificada que passa por

baixo do maléolo medial, logo depois do tendão do calcâneo

posteriormente, e prossegue em direção dorsal sobre o navicular

imediatamente depois dos tendões dos extensores.

F e G, O tendão do músculo tibial posterior é identificado, dissecado e

dividido em sua inserção até a tuberosidade do navicular. A extremidade

do tendão é marcada com uma sutura de Mersilene 0 para reinserção

posterior. A superfície articular da cabeça do tálus aponta

acentuadamente para baixo e medialmente para a sola do pé, e é coberta

pela cápsula e pelo ligamento. O navicular será encontrado em oposição

à face dorsal do colo do tálus, onde trava o tálus em uma posição

vertical. A anatomia patológica dos ligamentos e da cápsula é observada

e as incisões são planejadas de modo que uma capsuloplastia segura

possa ser realizada e o tálus possa ser mantido em sua posição

anatômica normal. A circulação para o tálus é outra consideração

importante; ela deve ser perturbada o mínimo possível, tendo-se muito

cuidado e delicadeza durante a dissecção. A necrose avascular do tálus

sempre representa uma possível complicação séria da redução aberta. O

ligamento calcaneonavicular plantar é identificado e dividido

distalmente a partir de sua fixação ao sustentáculo do tálus, e uma

sutura de Mersilene 00 é inserida em sua extremidade para reinserção

posterior. A articulação talonavicular é exposta por uma incisão em T. O

segmento transverso do T é confeccionado distalmente sobre o

ligamento tibionavicular (a parte anterior do ligamento deltóideo) e

sobre as porções dorsal e medial do ligamento talonavicular. Um

remanescente da cápsula permanece fixado ao navicular para plicatura

no fim da cirurgia. A parte longitudinal da incisão é feita sobre a cabeça

e o colo do tálus inferiormente.

A superfície articular da cabeça do tálus é identificada e um grande fio de

Kirschner rosqueado é inserido em seu centro. Usando um elevador e a ação de alavanca do fio de Kirschner, a cabeça e o colo do tálus são levantados dorsalmente e o antepé é manipulado em flexão plantar e inversão para levar as superfícies articulares do navicular e da cabeça do tálus até a posição anatômica normal.

H, O fio de Kirschner é inserido em direção retrógrada para os ossos

navicular, cuneiforme e primeiro metatarso para manter a redução. São

obtidas neste momento radiografias do pé para verificar a redução.

Nos casos graves, os ligamentos calcaneocubóideo e talocalcâneo

interósseo podem impedir a redução das articulações de Chopart (articulação transversa do tarso) e subtalar com subluxação lateral. Quando necessário, eles são divididos para permitir a redução. Além disso, o extensor do hálux, o extensor longo dos dedos e, ocasionalmente, os fibulares podem estar contraídos. Eles devem ser alongados em Z para permitir a redução do pé em flexão plantar. Estas liberações requerem a ampliação da incisão sobre o dorso do pé.

I e J, Uma capsuloplastia cuidadosa é muito importante para manter a

redução e as relações anatômicas normais do tálus e do navicular. A

parte inferior redundante da cápsula deve ser estreitada por plicatura e

sobreposição de suas bordas livres. Primeiro, o segmento plantar-

proximal do T da cápsula é puxado dorsal e distalmente e suturado no

canto dorsal da superfície interna da cápsula distal. Em seguida, o

segmento dorsal-proximal do T é trazido na direção plantar e distal

sobre o segmento plantar-proximal da cápsula e suturado ao canto

plantar da superfície interna da cápsula distal. Suturas interrompidas são

então usadas para apertar a cápsula em suas faces plantar e medial

trazendo o segmento distal sobre os segmentos proximais.

O ligamento calcaneonavicular plantar é suturado sob tensão na base do

primeiro metatarso. Para tensionar o tendão tibial posterior sob a cabeça do tálus, ele é avançado distalmente e suturado na superfície inferior do primeiro cuneiforme.

O tendão tibial anterior pode ser transferido com o objetivo de fornecer

uma força dinâmica adicional para manter o navicular em uma relação correta com o tálus. O tendão é descolado de sua inserção no cuneiforme medial e no primeiro osso metatarso, e é realizada uma dissecção livre em direção proximal e medial com uma distância de 5 cm. Em seguida, ele é redirecionado para passar ao longo da face medial do colo do tálus e abaixo da cabeça do tálus, onde é fixado nas faces inferiores do tálus e do navicular com suturas de Mersilene 00. Normalmente, a extremidade inferior do tendão do músculo tibial anterior pode ser dividida perto de sua inserção. Muitas vezes os autores deixam intacta a fixação ao primeiro metatarso e dividem apenas a inserção ao cuneiforme medial. O tendão é dividido (se não for normalmente bifurcado) e a parte para o osso cuneiforme medial é transferida para a cabeça do tálus e o navicular. Às vezes, após uma capsuloplastia adequada, a redução da articulação talonavicular é tão estável que a transferência tibial anterior não é necessária para restaurar o suporte para a cabeça do tálus.