Procedimento 7: Transferência Distal e Lateral do Trocânter Maior

P R O C E D I M E N

T O 7

Transferência Distal e Lateral do

Trocânter Maior

 

Técnica Operatória

A e B, O paciente é colocado sobre a mesa de fratura com o quadril

afetado em uma posição neutra em relação à adução e à abdução, e com

20 a 30 graus de rotação medial para trazer o trocânter maior para a

frente para facilitar a exposição. O quadril oposto é colocado em 40

graus de abdução. A fluoroscopia anteroposterior com intensificador de

imagens é usada para mostrar a cabeça e o colo do fêmur, o trocânter

maior e a diáfise femoral superior. O quadril deve ser rotacionado

medialmente para que o trocânter maior seja visto em perfil, e não

sobreposto ao colo do fêmur. É crucial ver a fossa trocantérica. O

quadril afetado e os dois terços superiores da coxa são preparados e

recobertos de forma habitual.

Uma incisão linear, lateral e longitudinal é feita a partir da ponta do

trocânter maior e distalmente estendida por 10 cm. O tecido subcutâneo é dividido em conformidade com a incisão na pele.

C, A fáscia lata é dividida longitudinalmente na direção das suas fibras.

D e E, O músculo vasto lateral é destacado proximalmente ao tubérculo

abdutor por uma incisão em forma de ferradura baseada proximalmente

e elevado subperiostealmente da diáfise femoral por 5 a 7 cm. O

músculo vasto lateral deve ser elevado ao longo de toda a sua largura.

F, A borda anterior do músculo glúteo médio é identificada, e um

 

afastador elevador sem corte é introduzido sob a sua superfície

profunda; ele é apontado na direção da fossa trocantérica.

G, Neste momento, para orientar o plano da osteotomia trocantérica

adequadamente, um fio de Kirschner liso é inserido ao nível do

tubérculo abdutor; ele aponta para a fossa trocantérica ao longo de uma

linha que é contínua com o córtex superior do colo do fêmur. A

radiografia com intensificação de imagem verifica o nível adequado e a

profundidade do fio guia. O ponto do fio de Kirschner não deve

sobressair através do córtex medial na fossa trocantérica.

H, Um afastador achatado e sem corte é colocado abaixo da borda

 

posterior do trocânter maior para proteger os tecidos moles. O afastador

anterior aplicado previamente protege os tecidos moles ventralmente.

Com uma serra reciprocante com 2 a 3 cm de largura, o trocânter maior

é dividido na direção anteroposterior ao longo da borda proximal do fio

de Kirschner. O corte é interrompido a 3 mm do córtex medial da fossa

trocantérica. Deve-se evitar lesões dos vasos na fossa trocantérica para

prevenir a necrose da cabeça do fêmur.

I, Em seguida, um osteótomo achatado de 3 mm de largura é impulsionado

pela fenda da osteotomia e o local da osteotomia é aberto movendo-se a

alça do osteótomo cranialmente. Por meio da aplicação de alavancagem

com o osteótomo na fenda, o operador produz uma fratura “em galho

verde” do córtex medial.

J, Um grande elevador periosteal é colocado no fundo na fenda da

 

osteotomia; esta fenda se abre medialmente pela alavancagem delicada

da alça para cima e para baixo. O fragmento trocantérico é levantado

superolateralmente com uma pinça óssea Lewin, e as aderências entre a

cápsula articular e o aspecto medial do trocânter maior são liberadas.

Isso deve ser feito com muito cuidado para se evitar ferir os vasos

sanguíneos retinaculares na cápsula. Não frature o trocânter maior. A

mobilização é suficiente quando, com a aplicação de tração lateral e

distal no trocânter maior, a resposta muscular é elástica; se ainda houver

resistência muscular, isto significa que outras aderências estão presentes

e devem ser liberadas.

K, Após uma suficiente mobilização do trocânter maior, o local receptor

na superfície lateral da diáfise femoral superior é preparado com um

osteótomo curvado para criar uma superfície achatada. O cirurgião não

deve remover muito osso lateralmente. Em seguida, o trocânter maior é

deslocado distal e lateralmente; com uma antetorsão femoral excessiva,

ele pode ser movido ligeiramente para a frente. Se for desejado um

avanço distal adicional, o quadril pode ser abduzido na mesa de fratura.

 

L e M, O trocânter é mantido na posição desejada e temporariamente

fixado ao fêmur com dois fios de Kirschner rosqueados de tamanho

adequado que são perfurados para cima e medialmente. Neste ponto, a

precisão da posição do trocânter maior é verificada pela radiografia com

intensificação de imagens. Como afirmado anteriormente, a ponta do

trocânter maior deve estar nivelada com o centro da cabeça femoral e a

uma distância duas a duas vezes e meia maior que o raio da cabeça do

fêmur. Se houver problemas com a visualização adequada, um fio de

Kirschner longo é colocado horizontalmente e paralelo a ambas as

espinhas ilíacas anterossuperiores de modo que ele atravesse o centro da

cabeça femoral; a posição da ponta do trocânter maior, é então,

verificada.

N, Antes de osteossíntese, o músculo glúteo é dividido na direção das

fibras para expor o osso e para evitar a necrose do músculo. O trocânter

maior é fixado à superfície lateral do fêmur superior com dois parafusos

de compressão (cada um equipado com uma arruela), que são dirigidos

medial e distalmente em ângulos de 45 graus para neutralizar a força

dos abdutores. Para trocânteres grandes, são utilizados parafusos

esponjosos de 6,5 mm com pontas do tipo broca de tamanho apropriado;

com trocânteres menores, são utilizados parafusos de 3,2 mm. O córtex

exterior do trocânter maior pode ser perfurado. A perfuração do córtex

externo é opcional. As arruelas aumentam a área de superfície, ajudam o

operador a evitar o corte através do córtex, garantem uma fixação mais

segura, e permitem uma movimentação precoce. Depois que os dois

parafusos são inseridos, os fios iniciais de Kirschner são removidos.

O, Alternativamente, a fixação pode ser conseguida com dois fios de

Kirschner calibrosos e rosqueados dirigidos medialmente e para cima. A

tração resultante dos abdutores do quadril na direção dos fios criam uma

força que irá comprimir o trocânter maior contra a superfície lateral do

fêmur. Nós não recomendamos a fixação interna com o uso deste

método porque a fixação com parafusos é mais estável. No entanto, em

um paciente obeso ou não cooperativo, os fios de Kirschner enroscados

podem ser usados em conjunto com a fixação por parafusos.

Alternativamente, uma banda de fio de tensão pode ser usada como

descrito no Procedimento 8 na página 29, “Avanço Lateral do Trocânter

Maior”.

P, São obtidas radiografias intraoperatórias finais para assegurar que o

trocânter tenha sido avançado até o local desejado. Em seguida, a

origem destacada do músculo vasto lateral é firmemente suturada à

inserção tendinosa dos músculos glúteos médio e mínimo. Esta sutura

em banda de tensão absorve a força dos abdutores do quadril e reforça a