Procedimento 42: Instrumentação Anterior da Coluna Vertebral para a Escoliose Toracolombar ou Lombar

P R O C E D I M E N

T O 4 2

Instrumentação Anterior da

Coluna Vertebral para a Escoliose

Toracolombar ou Lombar

Técnicas Cirúrgicas Nesta prancha está descrita a abordagem toracoabdominal para a exposição da coluna vertebral torácica e lombar.

A, Posicionamento. Sob a orientação do cirurgião, o paciente é colocado

na posição de decúbito lateral (a convexidade da curva está para cima).

Um rolo é colocado sob a axila do braço pendente. O corpo é apoiado

com uma almofada inflável. A parte superior do braço é fletida e

ligeiramente abduzida. A mesa de cirurgia pode ser temporariamente

flexionada (no ápice da escoliose) para facilitar a excisão dos discos

intervertebrais.

Abordagem. Será necessário remover uma costela para expor a coluna

vertebral. Idealmente, a costela que é removida é aquela imediatamente cefálica ao corpo da vértebra superior que receberá instrumentação. Para instrumentação entre T11 e L3, a remoção da 10ª costela permite uma exposição adequada.

Incisão na pele. A incisão começa lateralmente ao processo espinhoso de

T10 (ou T9) e estende-se ao longo do curso da 10ª costela à articulação costocondral e depois transversalmente da parte superior do abdome até a borda lateral do reto abdominal. Aqui, gira-se distalmente para a sínfise púbica e termina no nível do umbigo.

B, A 10ª costela é liberada subperiostealmente, dividida em sua

articulação costocondral, e removida. Isto cria uma abertura maior de

trabalho e fornece uma fonte de enxerto de osso autógeno.

C, Uma vez que a cartilagem costal da 10ª costela é dividida, o espaço

retroperitoneal é identificado e acessado.

D, Por meio de uma dissecção romba, o cirurgião separa o peritônio da

superfície inferior do diafragma. Uma vez liberada, as vísceras

repousam de forma segura longe dos corpos vertebrais. Suturas de

reparo são colocadas em ambos os lados da linha de divisão planejada

do diafragma, que se situa a 1,5 cm da sua periferia. A colocação de

várias destas suturas facilita o fechamento correto do diafragma

posteriormente.

E, O diafragma é seccionado de suas fixações costais.

F, Em seguida, a pleura parietal é incisada ao longo dos corpos vertebrais

torácicos que serão incluídos na fusão.

G, Na região lombar, o músculo psoas é gentilmente destacado dos corpos

vertebrais e discos intervertebrais e recolhido posteriormente. Os vasos

segmentais são ligados no meio de cada corpo vertebral incluído na

fusão. A artéria aorta e a veia cava são protegidas com afastadores, e o

ligamento longitudinal anterior é parcialmente retirado com um bisturi

frio. Cada disco dentro dos níveis selecionados para a fusão é removido

com vários fórceps e curetas.

H, Com uma cureta ou osteótomo afiado e martelo, o cirurgião remove as

placas terminais cartilaginosas vertebrais e os pedaços de disco retidos.

Para a correção da cifose, a maior parte do tecido ligamentoso anelar

inferior ao ligamento longitudinal posterior é removida. Para a

escoliose, no entanto, as fibras anelares exteriores não precisam ser

totalmente removidas. Os espaços dos discos são, então,

temporariamente preenchidos com Gelfoam para minimizar o

sangramento. Se a mesa de cirurgia foi flexionada para facilitar a

excisão dos discos intervertebrais, ela deve ser colocada de volta na

horizontal neste momento.

I, Após a excisão completa do disco, os parafusos duplos são colocados

por meio de alguma orientação com um grampo de duas cabeças. A

retração do conteúdo abdominal é vista na parte superior da fotografia.

J, A barra curva posterior foi colocada e uma manobra de rotação da barra

foi realizada para corrigir a escoliose e melhorar a lordose lombar.

K, Após a rotação da barra, um suporte estrutural anterior é colocado para

manter a lordose lombar, para auxiliar na correção da deformidade no

plano coronal, e para aumentar a rigidez da construção.

L, A construção final após a barra anterior ter sido colocada.

M, Radiografia pré-operatória e radiografia 2 anos após a fusão anterior da

coluna vertebral e instrumentação com um sistema de barra dupla e

enxerto ósseo anterior autólogo da costela.

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