Voies d’action du placebo

Si une substance inerte est capable de provoquer un soulagement par un effet psychobiologique et en stimulant l’attente du patient, il est intéressant de constater que l’effet placebo existe à chaque fois que l’on administre un médicament actif. Bien entendu, le patient doit savoir qu’un médicament lui est administré, et son attente doit être celle d’obtenir un effet positif.

Voies d’ac on du placebo

C’est certainement dans la douleur que le placebo montre les résultats les plus impressionnants. Selon certaines études, 20 à 50 % des patients bénéficient d’un effet antalgique d’une substance placebo, avec un résultat d’antalgie tout à fait remarquable (équivalent à une administration de morphinique).

Comment une substance inactive peut-elle influer à ce point la physiologie du corps pour générer un effet réel sur le fonctionnement de l’organisme ?

En 1978, un numéro de la revue Lancet expose la réversibilité d’une analgésie placebo postopératoire par l’administration de Naloxone. Le Naloxone est une substance qui bloque les effets des opioïdes naturels (ou endogènes, c’est-à-dire la morphine naturelle sécrétée par le corps humain) ou de synthèse (comme la prise de morphiniques ou de drogues opiacées).

Donc si le Naloxone annule l’effet placebo c’est bien que le placebo active, d’une manière ou d’une autre, la production d’opioïdes endogènes.

D’autres études montrent par ailleurs qu’il existe un signal descendant du cerveau pour aller inhiber dans la moelle épinière l’information de la douleur. A été mise en évidence la participation d’un système inhibiteur descendant de la douleur incluant les cortex préfrontaux ventro- et dorsolatéraux, le cortex cingulaire antérieur, le thalamus, et la matière grise périaqueducale, exerçant un effet dans la corne dorsale de la moelle épinière par les endorphines.

Structures impliquées dans la percep on de la douleur

En Imagerie fonctionnelle cérébrale (IRMf), on visualise l’activation des structures impliquées dans la perception de la douleur et sa modulation pendant une analgésie placebo.

Ainsi on observe au PET scan et à l’IRMf :

une activation du cortex orbito frontal et du cortex cingulaire

antérieur lors de l’analgésie placebo (ces activités sont similaires à celles produites par la prise d’un opioïde) ;

une corrélation entre l’activité du cortex cingulaire antérieur et

celle du tronc cérébral (deux structures clés du système inhibiteur descendant de la douleur) pendant la condition d’analgésie placebo ;

une augmentation de l’activité du cortex préfrontal, associé à une

réduction dans le thalamus, l’insula, et le cortex cingulaire antérieur (régions impliquées dans la nociception, pendant la période d’anticipation d’un stimulus douloureux) ;

l’activation de l’hypothalamus, de la matière grise périaqueducale,

et de la medulla rostro-ventro-médiale a été montrée pendant une analgésie placebo ;

une diminution de l’activité dans la corne postérieure de la moelle

épinière a été démontrée, offrant une image du dernier relais du circuit inhibiteur descendant de la douleur.

Dans une étude, on démontre même le rôle joué par une zone anatomique dans l’effet placebo analgésique : l’application de courants électromagnétiques à la surface du crâne (TMS) permet d’inhiber sélectivement et transitoirement l’activité d’une région corticale. Or, l’application de TMS au niveau du cortex préfrontal dorsolatéral a empêché certains volontaires sains de bénéficier de l’effet placebo antalgique. Le cortex préfrontal est donc une structure clé pour l’effet placebo analgésique.

Par ailleurs, si la neuro-imagerie associée à d’autres techniques a montré le rôle des opioïdes endogènes dans l’analgésie placebo, l’effet placebo ne semble pas reposer uniquement sur les endorphines. En effet, l’effet placebo n’est que partiellement inhibé par l’injection de naloxone. De plus, autant l’injection de naloxone tend à inhiber l’effet antalgique d’un placebo administré comme étant un morphinique, mais pas si le placebo est administré sous couvert d’être un antalgique non morphinique ou un anti-inflammatoire dit « non stéroïdien ».

Il semble donc que d’autres neurotransmetteurs sont en cause dans l’effet obtenu par la substance neutre. En outre, on pense que l’attente du soulagement pourrait être assimilée à l’anticipation d’une récompense et créer ainsi une libération de dopamine, comme cela a pu être montré par PET scan pendant une analgésie placebo.

Il faut enfin mettre un bémol sur ces études en rappelant que les bases neurobiologiques de l’effet placebo analgésique ont surtout été étudiées sur des volontaires sains. Il existe par ailleurs des différences interindividuelles dans la réponse aux opioïdes ou à la dopamine qui influencent également la capacité à bénéficier d’une analgésie placebo.

Enfin, il semble important de préciser que les attentes et croyances des patients peuvent recruter l’effet placebo dans n’importe quelle circonstance de soin. Ce mécanisme renforce donc potentiellement l’effet antalgique initial du médicament.

L’effet placebo bien que souvent raillé intrigue, dérange, inquiète, fascine. Tout autant que l’hypnose, mais certainement moins, car le placebo occupe une place indétrônable dans la science moderne : il est indispensable à la fabrication du médicament, puisque pour qu’une nouvelle substance pharmacologique puisse voir le jour, elle doit faire la preuve d’une efficacité supérieure à celle du placebo. C’est là la meilleure preuve de la reconnaissance et du respect de l’effet placebo par les autorités médicales et pharmaceutiques : nul ne met en doute la puissance du placebo.

L’effet placebo est un parfait exemple d’interaction du corps et de l’esprit, et de la capacité du cerveau et du système nerveux humain à influencer le fonctionnement physiologique.

Certaines des études réalisées concernant le placebo montrent des résultats tout à fait impressionnants. En outre, une étude réalisée en 1994 par le chirurgien J. Bruce Moseley a montré que la chirurgie placebo avait autant d’effet qu’une arthroscopie du genou à visée thérapeutique chez un groupe de patients atteints d’une arthrose avancée. Dans un groupe, une arthroscopie thérapeutique est réalisée avec réelle intervention sur l’articulation endommagée, sur le second groupe, seules les incisions typiques de l’arthroscopie ont été réalisées. Pourtant, dans les deux groupes, on a noté des résultats de récupération similaire.