Hypnose et douleur aiguë

L’hypnose peut être utilisée à la place des anesthésiques dans le contexte d’une opération locorégionale. Cependant, l’hypnose ne se substitue pas complètement aux produits anesthésiants. D’abord, les chirurgies lourdes nécessitant une anesthésie générale ne peuvent se faire sous hypnose. Ensuite, s’il est possible de réaliser une intervention locale sous hypnose seule, on utilise souvent une combinaison d’hypnose et de faible dose d’anesthésiques. Il n’est pas question de faire de l’hypnose de foire et de vouloir démontrer la supériorité de l’hypnose sur les médicaments. Tout est mis en place pour la sécurité et le confort du patient. L’anesthésiste utilisera donc la combinaison la plus intelligente pour que l’intervention soit un succès et un moment confortable à vivre. En outre, au sortir de l’opération, les patients qui ont bénéficié de l’hypnose sont beaucoup moins douloureux et nécessitent beaucoup moins d’antalgiques en postopératoire que les patients ayant bénéficié d’un protocole médicamenteux classique d’anesthésie.

C’est certainement par son utilisation dans le cadre de la douleur aiguë que l’hypnose est revenue dans le champ de la médecine après plusieurs années de silence. Dans le contexte de la douleur aiguë, les effets de l’hypnose sont très impressionnants : comment en effet ne pas s’émerveiller en voyant un soin douloureux réalisé chez un patient, sans que ce dernier ne ressente le moindre inconfort ?

L’hypnose, dans ce cadre, utilise la capacité naturelle de l’être humain à se couper d’un environnement menaçant son intégrité physique ou psychique, pour en supporter le contexte. Nous disons que l’on se « dissocie » de l’environnement.

La dissocia on

Suite à un traumatisme, lors d’un accident par exemple, les médecins urgentistes connaissent bien cet état particulier dans

lequel ils trouvent parfois les victimes. Malgré leurs blessures et la gravité de ce qui vient de se produire, certaines personnes semblent « ailleurs », sidérées, et elles présentent tous les signes de la dissociation : faciès figé, regard absent, économie de mouvements, hébétude, désorientation temporelle ou spatiale, perte de l’esprit critique. Tout se passe comme si, pour survivre, un mécanisme de préservation dissociait l’individu de son environnement, le temps que la menace disparaisse. Lorsque la menace n’est plus, si le patient reste figé dans cette dissociation de défense, on peut observer les signes cliniques de l’état de stress posttraumatique tels que décrits dans la classification diagnostique des troubles mentaux du DSM IV.

Dans le contexte de la douleur aiguë provoquée en vue d’un soin, dont la chirurgie est la parfaite illustration, l’hypnose permet d’accompagner le patient dans une dissociation provoquée artificiellement par le thérapeute permettant de l’éloigner suffisamment du monde extérieur, pour que le soin puisse être réalisé dans le plus grand confort. À l’inverse de la dissociation en réponse à une agression ou à une menace, la dissociation hypnotique se fait dans le contexte bienveillant et sécurisé de l’hypnose médicale, dans une intentionnalité de soin.

La première publication d’une intervention chirurgicale réalisée exclusivement sous hypnose seule date de 1821. Il faudra attendre 1846 pour voir apparaître les premiers anesthésiques.

L’emploi de l’hypnose au cours d’une chirurgie n’a donc rien d’une nouveauté mais les progrès de la science et l’exigence de la médecine a permis de mieux cerner l’efficacité de l’hypnose et d’avaliser son retour dans les blocs opératoires. De nombreuses études rigoureuses ont été réalisées afin de valider l’intérêt de la technique en anesthésiologie. Par la suite, les études ont inspiré les chercheurs en neurosciences à investiguer les modifications cérébrales au cours de l’expérience hypnotique afin d’expliquer pourquoi les patients rapportent un vécu du geste chirurgical exempt de douleur. Lorsqu’elle est employée au bloc opératoire, l’hypnose change radicalement la pratique de la chirurgie, en faisant en sorte qu’il soit possible de réaliser des interventions chirurgicales qui autrefois nécessitaient une anesthésie générale, sous une simple anesthésie loco-régionale.

 

hypnoséda on

On appelle la technique de l’hypnose pratiquée au bloc opératoire l’hypno-sédation. Ce sont les anesthésistes, formés à l’hypnose, qui accompagnent le patient dans l’hypnose pendant que le chirurgien réalise l’acte chirurgical. Une certaine dose de médicaments est administrée pour détendre le patient et faciliter son entrée dans l’hypnose. Mais la dose utilisée est plusieurs fois inférieure à la dose habituellement nécessaire pour générer une anesthésie pendant l’acte opératoire.

 

COMMENT ÇA FONCTIONNE ?

Si cela est possible, l’anesthésiste propose au patient l’hypnose avant l’opération. C’est lors de la consultation dite de « préanesthésie » que le médecin pourra, si les conditions le permettent, proposer au patient l’expérience de l’hypnose pendant l’acte chirurgical. Parfois, les patients viennent en consultation avec la demande de l’utilisation de l’hypnose pour l’anesthésie. Hélas, si la pratique de l’hypnosédation tend à gagner de plus en plus de structures, peu nombreuses sont aujourd’hui les équipes d’anesthésie et de chirurgie formées à cette pratique.

C’est pendant la consultation de préanesthésie que toutes les questions autour de l’hypnose devront être posées et devront trouver une réponse. De la manière dont la séance se déroulera pendant l’intervention, en passant par les idées reçues que peut entretenir le patient au sujet de l’hypnose, tout doit être abordé sans crainte et sans retenue. Peut-être plus encore que dans le contexte d’une hypnose à visée psychothérapeutique. Car dans le contexte de la douleur aiguë, et plus spécifiquement dans celui de l’hypnoanalgésie au bloc, il ne doit pas exister le moindre non-dit, la moindre appréhension non partagée, et le moindre doute quant à la motivation du patient à faire l’expérience. On aura besoin de toute l’efficacité de l’hypnose au moment décisif. Cela implique qu’il n’y a de temps ni pour de l’entraînement ni pour de l’approximatif. Car paradoxalement, il n’est pas nécessaire de réaliser une séance préalable lors de la consultation de préanesthésie.

Pourquoi ?

D’abord parce que le contexte du bloc est tellement différent du contexte de la consultation qu’il serait peu prudent de considérer que le succès ou l’échec de cette première tentative sera prédictif de la qualité de l’expérience hypnotique pendant l’acte chirurgical lui-même.

Ensuite, parce que c’est précisément la nécessité d’une expérience de qualité au moment décisif, c’est-à-dire au bloc opératoire, qui a tendance à mobiliser en temps réel les capacités du patient pour entrer dans l’expérience sans réserve. L’enjeu n’est évidemment pas le même lors de la consultation de pré-anesthésie, et il est attendu que de façon non consciente, le patient puisse ne pas être tout entier à la transe hypnotique que l’on désire faire expérimenter en vue d’une « préparation ». Au bloc, au contraire, le patient mobilise toutes ses forces car le voici plongé en temps réel dans le contexte de la chirurgie. C’est le moment de mobiliser consciemment et inconsciemment toutes les ressources possibles, et d’avancer main dans la main avec l’anesthésiste de sorte que l’hypnose soit un succès.

C’est certainement la confiance et la motivation du patient qui, associées à une technique sûre et l’expérience de l’hypnotiseur (l’anesthésiste), participent à ce succès.

 

LA TECHNIQUE D’HYPNOSÉDATION

Comme dans tous les champs d’application de l’hypnose, la technique hypnotique doit être adaptée sur mesure au patient afin de proposer l’exercice le plus en adéquation avec ses besoins, en prenant en compte ses possibilités, ses peurs, ses désirs, ses valeurs.

Il est aussi une étape indispensable dont on ne pourra faire l’économie : on prendra toujours le temps nécessaire pour rejoindre le patient là où il se trouve. Il serait maladroit et bien inutile de proposer d’emblée un protocole d’hypnose sans avoir pris le temps de rejoindre le patient dans sa propre perception de la situation.

Ainsi, au bloc opératoire, si le patient amené est très anxieux, il serait inutile de l’inciter à se détendre et à partir en imagination faire une belle balade sur la plage.

Il est nécessaire, en tout premier lieu, de ratifier l’expérience qui est vécue en temps réel (à savoir la peur, l’agitation, la tension) pour progressivement recadrer le contexte et amener le patient dans l’exercice de l’hypnose à proprement parler.

Donc, ici comme ailleurs, l’hypnose sera faite sur mesure. Mais contrairement aux techniques utilisées dans le contexte psychothérapeutique, l’hypnosédation utilise le principe de la substitution d’une réalité par une autre, qu’il est possible de résumer comme suit…

L’hypnothérapeute, anesthésiste en l’occurrence, accompagne le patient dans un souvenir ou une activité agréable pendant que l’acte chirurgical est réalisé.

Le souvenir, ou l’activité agréable en question, sera choisi d’un commun accord avec le patient. Il sera préférable que le scénario dont on désire faire l’expérience en hypnose soit de l’ordre du connu et déjà vécu, car l’empreinte mnésique rend l’actualisation des perceptions virtuelles plus rapide et plus facile. Il est toutefois capable de reproduire la même expérience en proposant au patient de se projeter dans un environnement virtuel, créé de toutes pièces. En pédiatrie en particulier, il n’est pas rare que les jeunes patients substituent la réalité par un monde merveilleux inventé de toutes pièces dont ils n’ont jamais fait l’expérience au préalable.

Tout au long de l’expérience hypnotique, l’anesthésiste reste en lien avec le patient par un moyen préalablement défini : Le signaling conscient, par exemple, permet au patient de faire un signe convenu avant la séance ou proposé pendant la transe pour informer l’anesthésiste que tout se passe bien à chaque étape du travail.

Ce lien de communication est indispensable pour s’assurer du confort du patient pendant l’expérience. Car si avec l’expérience, il est possible de donner du sens aux réactions observées chez un patient pendant la transe, il pourrait être gênant voire dangereux pour le patient de ne pouvoir informer le thérapeute qu’il ressent de l’inconfort ou qu’il ne parvient pas à intégrer les étapes de l’expérience hypnotique. Ici aussi, au bloc opératoire, la relation doit être la plus explicite possible.

Si l’analgésie provoquée par l’hypnose n’est pas probante, ou si les informations des moniteurs qui captent les constantes vitales du patient ne sont pas satisfaisantes, l’anesthésiste peut alors user des drogues pharmaceutiques nécessaires pour rectifier la profondeur de la sédation et permettre ainsi de poursuivre l’intervention dans le plus grand des conforts.

 

LE PROTOCOLE DE L’HYPNOSÉDATION

L’emploi de l’hypnose au bloc opératoire exploite à son plein potentiel la capacité à couper le patient des afférences sensorielles externes, c’est-à-dire à le rendre peu sensible aux perturbations extérieures de la réalité partagée, en l’accompagnant dans un environnement virtuel de son choix ou qui aura été prédéterminé.

Tout se passe comme si le patient se trouvait ailleurs, à vivre une expérience agréable, pendant que les chirurgiens s’occupent de son corps au bloc opératoire. C’est tout à fait ce qui est vécu par le patient et c’est le seul souvenir qu’il garde une fois l’intervention terminée.

Expérimentez le protocole d’accompagnement dans un environnement virtuel

Choisir au préalable un souvenir agréable ou une activité agréable.

Le souvenir choisi doit avoir une certaine durée, et doit générer un plaisir ou une satisfaction.

Pratiquer une induction qui permet de s’intérioriser de plus en plus, en se coupant

progressivement de l’environnement.

Une bonne technique consisterait à partir de l’environnement réel puis de s’absorber

progressivement, intérieurement.

La spirale sensorielle, par exemple, est une bonne technique d’induction dans ce contexte.

Une fois dans l’hypnose, se replonger dans la scène :

– voir ce qu’il y a à voir (au travers de ses propres yeux) ;

– sentir ce qu’il y a à sentir ;

– toucher ce qu’il y a à toucher ;

– entendre ce qu’il y a à entendre ;

– goûter ce qu’il y a à goûter.

Mettez en mouvement vos cinq sens. Bougez s’il y a à bouger.

Ressentez les mouvements.

Et surtout, ressentez le plaisir que vous éprouvez dans cette scène.

Continuez à profiter de cette scène et à y faire tout ce que vous avez à y faire.

Pendant l’acte de soin, si une sensation forte vous ramène à la perception de votre corps, faites

en sorte de réinterpréter cette sensation dans le contexte virtuel dans lequel vous vous trouvez.

Cette technique s’appelle « le recadrage » et permet à la fois de changer le sens de la douleur

perçue, et d’augmenter la réalité de l’environnement virtuel perçu.

Par exemple, si au cours d’une opération locale, un enfant est accompagné par l’anesthésiste

dans un environnement virtuel dans lequel il vit un match de foot, et qu’à un moment de

l’opération, la suture faite par le chirurgien tire sur l’épaule, l’anesthésiste pourra suggérer à

l’enfant qu’un joueur de l’équipe adverse a agrippé son tee-shirt, provoquant ainsi la sensation

de traction qu’il peut ressentir. Dans le scénario vécu par l’enfant, et par les modifications

perceptives potentialisées par l’hypnose, l’information sensorielle est réinterprétée dans la

logique du scénario du match de foot. Mieux : la sensation perçue aura donné plus de force

encore au vécu de l’enfant, qui se dissocie d’autant plus du contexte du bloc opératoire.

Une fois le geste terminé, revenez ici et maintenant en laissant les images s’estomper, et en

bougeant progressivement, en portant votre attention sur les sons environnants, les odeurs, les

sensations physiques, en prenant de belles respirations, et en ouvrant les yeux lorsque vous êtes

prêt.

Le retour doit se faire en douceur, en prenant soin de ramener quelque chose de positif de

l’expérience qui vient d’être vécue.

Le protocole ci-dessus est utilisé par les anesthésistes et les professionnels du soin lors d’un geste douloureux. Même si c’est le patient qui fait tout le travail, il est rare que ce dernier l’expérimente lui-même en autohypnose pendant un soin douloureux, sans accompagnement. C’est cependant possible pour des actes courts, en particulier en dehors du contexte de la chirurgie, comme des soins dentaires ou un soin ambulatoire (prise de sang, pose de perfusion, ponction lombaire). La plupart du temps, les patients qui usent d’eux-mêmes de cette technique d’hypnose ont soit une expérience suffisante en hypnose pour en manier le processus, soit l’expérience du bénéfice d’un accompagnement par un hypnothérapeute, dans le contexte d’un soin aigu.

En dehors de ces cas rares, c’est généralement l’anesthésiste lui-même qui accompagne le patient : il sert de guide pour entrer dans l’hypnose en prenant en compte les particularités du patient, puis il veille à ce que l’expérience se poursuive sans encombre jusqu’à son terme. Enfin, il prend le temps de ramener le patient bien présent dans la réalité, à la fin de l’intervention.

Cette démarche est la plus sûre en bien des points. D’abord parce que l’anesthésiste use de sa connaissance de l’hypnose pour accompagner et maintenir le patient dans un degré de dissociation nécessaire à l’expérience. Ensuite, parce qu’il peut anticiper, en fonction de l’acte chirurgical qu’il observe, les sensations qui devront nécessairement être recadrées. Enfin, parce que si cela s’avère nécessaire, il pourra en fonction de la réaction du patient et ses difficultés éventuelles dans l’expérience hypnotique, user des anesthésiques qu’il tient prêt à l’emploi soit pour approfondir la dissociation hypnotique, soit pour basculer en douceur dans une anesthésie conventionnelle. Il est important de garder à l’esprit que l’hypnose au bloc opératoire, comme l’hypnose utilisée lors d’un soin douloureux, est réalisée dans un cadre hospitalier réglementé et protocolisé, par des professionnels de santé. Tout est mis en place pour que la technique employée, médicamenteuse ou non, soit sûre et efficace. La disponibilité du plateau technique hospitalier permet de faire appel aux moyens les plus adaptés au moment choisi.

Si cette application s’avère la plus impressionnante, l’emploi de l’hypnose dans le cadre de la douleur aiguë ne se limite pas à substituer pendant l’acte un contexte par un autre. En effet, l’hypnose est un outil de choix pour diminuer l’anxiété liée à l’acte.

La peur de l’opéra on et de la douleur postopératoire

Les instruments, la table de bloc, les perfusions, les machines, l’odeur du bloc, les vêtements du personnel médical peuvent être autant d’éléments qui génèrent la peur ou l’inquiétude. L’hypnose, en substituant un contexte à un autre, change la perception de l’ensemble. Par exemple, alors qu’aujourd’hui la mythologie des super-héros est très en vogue y compris chez les plus jeunes, il est possible d’accompagner l’enfant en hypnose dans la perception selon laquelle le bloc opératoire devient un laboratoire secret destiné à le transformer en super-héros. Ce travail dans l’hypnose ne nécessite pas de substituer un espace à un autre, mais simplement de se positionner différemment par rapport au contexte. Tout le travail