Sarampo

Epidemiologia

O vírus se dissemina especialmente por aerossol e secreções respiratórias

que podem permanecer infecciosas por várias horas no meio ambiente. Os surtos são mais frequentes no inverno, quando é menos úmido e, nos países tropicais, a época das epidemias não é tão clara, mas elas tendem a ocorrer nas estações quentes e secas.

Antes do uso da vacina, o grupo etário mais afetado eram crianças na

idade de 5 a 9 anos, mas atualmente dois grupos principais são afetados – as crianças com menos de 5 anos de idade que não foram vacinadas e as com idade entre 5 e 19 anos, quando houve falha da vacina devido à vacinação inadequada, presença de anticorpos maternos no momento da vacinação ou queda dos anticorpos com o tempo. Atualmente, o sarampo é raro devido a esforços mundiais. Existem planos para a sua erradicação – existe uma vacina eficaz que fornece imunidade para toda a vida, não existindo reservatório animal.

Patogênese

O vírus entra no organismo pelo trato respiratório superior ou da conjuntiva e a multiplicação inicial ocorre no local de entrada. Devido à viremia, o vírus segue para os linfonodos, disseminando-se para o resto do sistema

reticuloendotelial e trato respiratório.1 O período de incubação é de cerca de 10 dias.

Quadro clínico

Os sintomas prodrômicos incluem febre, mal-estar, conjuntivite e sintomas do trato respiratório superior e, algumas vezes, um exantema leve (urticária ou macular) que desaparece antes que o exantema típico apareça. Nesse ponto, o paciente é altamente contagioso. Manchas de Koplik podem ser observadas, mas elas desaparecem 2 a 4 dias depois que os sintomas prodrômicos começam e enquanto o exantema se desenvolve. Conforme o exantema evolui, os sintomas pioram.

O exantema se inicia atrás das orelhas e na testa, disseminando-se para o

tronco e depois para o resto do corpo durante cerca de 3 dias, após o que ele desvanece deixando uma descoloração marrom e uma descamação fina. Conforme o exantema atinge o seu pico, a febre desaparece, os sintomas melhoram, os títulos de anticorpo aumentam e os níveis virais caem. A

Figura 3 mostra o exantema do sarampo.

FIG. 3 Sarampo. (A fotografia é uma cortesia do CDC.)

Nos pacientes que receberam anticorpos contra o sarampo, materno ou

parenteral, ou após a falha da vacina viva que forneceu apenas imunidade parcial, os sintomas podem estar presentes, mas serem atenuados.

O vírus do sarampo inibe a imunidade celular, o que pode ter implicações

clínicas, como em pacientes com tuberculose, piorando significativamente essa infecção. A recuperação da imunodepressão pode levar até vários meses. Ocorreram mortes intrauterinas devido ao sarampo, apesar de não resultar em anormalidades congênitas nas crianças nascidas após a infecção intrauterina.

Sarampo atípico

Após a vacinação incompleta, geralmente com vacina inativada ou vacina inativada seguida de vacina com vírus vivo, pode-se ver uma forma mais grave da doença. (A vacina inativada foi usada no passado, mas não está mais disponível devido a esse efeito.) Existe um período de incubação de 7 a 14 dias seguido de cefaleia, mialgia, dor abdominal e febre alta. O exantema não é típico – ele se inicia na região perioral, disseminando-se para o resto do corpo. Inicialmente, é um exantema maculopapular eritematoso, mas se torna purpúreo, vesicular ou urticariforme. Ele está presente nas palmas das mãos e solas dos pés. A maioria dos pacientes desenvolve pneumonia.

Complicações

Pneumonia de células gigantes

Esta é uma doença vista em pacientes imunocomprometidos, podendo ser

fatal. Há a formação de sincícios nos pulmões, ocorre proliferação de células alveolares e metaplasia escamosa do epitélio bronquiolar.

Encefalite por sarampo com corpos de inclusão

Essa é também uma doença de pacientes imunocomprometidos, comum em crianças com leucemia recebendo radioterapia, sendo também observada em pacientes infectados pelo vírus HIV. O período de incubação pode ser de algumas semanas a 6 meses e os sintomas começam com convulsões, geralmente mioclônicas, que são, em sua maioria, limitadas a um lado. Pode-se ver hemiplegia ou alteração do nível de consciência. Ela leva à morte em alguns meses.

Encefalite aguda pós-infecciosa

Ocorre em cerca de 1 em 1.000 a 5.000 casos de sarampo, afetando pessoas saudáveis. Quinze por cento dos casos são fatais e 20% a 40% dos sobreviventes têm sequelas neurológicas permanentes. Ela geralmente se inicia quando o paciente ainda apresenta o exantema, 8 dias após o início do sarampo, mas também pode ocorrer no estágio de pródromo. Os pacientes apresentam febre, cefaleia, convulsões, ataxia e coma. A condição parece resultar de uma reação autoimune contra a proteína básica da mielina.

Panencefalite esclerosante subaguda É uma condição neurológica rara, progressiva e fatal que afeta cerca de 1 em 1 milhão de pacientes com sarampo agudo. Ela afeta um número um pouco maior de meninos do que de meninas, geralmente começando 6 a 8 anos após a infecção primária, mas às vezes pode levar de 20 a 30 anos para se desenvolver. O risco é maior nos pacientes que tiveram sarampo antes dos 2 anos de idade – metade dos pacientes com panencefalite esclerosante subaguda (PESS) estão nesse grupo. A PESS começa com uma redução do nível intelectual ou problemas psicológicos, mas nesse ponto pode-se não suspeitar de PESS até que o quadro clínico se torne mais claro. Os pacientes desenvolvem distúrbios visuais e de fala, assim como movimentos involuntários, coreiformes, e convulsões. As alterações no EEG são características – complexos de ondas lentas periódicos de amplitude elevada que ocorrem com os movimentos mioclônicos involuntários, com um intervalo de 3 a 20 segundos. O LCR apresenta altos níveis de IgG. Ainda não se sabe a razão do desenvolvimento da PESS, mas parece depender tanto de fatores virológicos, como um vírus deficiente ou mutante, quanto de fatores imunológicos que têm a ver com os anticorpos encontrados no LCR, que parecem inibir certas funções virais e não outras.

Osteíte deformante e otosclerose

O papel que o vírus do sarampo desempenha nessas condições não está claro, mas foram vistos corpos de inclusão intranuclear e intracitoplasmático, que reagem a anticorpos antiparamixovírus, semelhantes nos osteoblastos, osteoclastos, fibroblastos e monócitos de pacientes com doença de Paget e otosclerose.

Diagnósticos virológicos

Sorologia: o diagnóstico do sarampo é primariamente clínico. Métodos sorológicos, como a reação de inibição da hemaglutinação, determinação do aumento dos títulos de IgG ou detecção da presença de IgM podem ser valiosos.