Vírus da varicela-zoster

FIG. 1 A, Microfotografia eletrônica de um herpes-vírus. (A fotografia é uma cortesia do Dr. David Hirst, Health Protection Agency, Bristol.) (B) Herpes-vírus mostrando suas características estruturais.

Vírus da varicela-zoster

O vírus da varicela-zoster (VZV) causa a varicela durante a infecção primária, quando infecta e estabelece a latência nas células da coluna dorsal. Periodicamente, com o aumento da idade ou imunossupressão, esse vírus pode ser reativado, causando o zoster.

Epidemiologia

A varicela-zoster é um patógeno humano ubíquo com uma distribuição global. Nos países desenvolvidos, a varicela é, tipicamente, uma doença de crianças, enquanto nos países em desenvolvimento, a maior parte das infecções ocorre em adultos jovens. A taxa de ataque secundário (o número de novas infecções de um caso novo) é de cerca de 90%.

No Reino Unido, a incidência da reativação do VZV (zoster) é de 3,4

casos por 1.000 pessoas anualmente. A incidência aumenta nos indivíduos com mais de 60 anos, de forma que o risco de vida aos 85 anos é de 50%. A reativação também ocorre nos imunodeprimidos, especialmente nos indivíduos HIV-positivos, que apresentam um aumento no risco de reativação de 15 a 25 vezes, frequentemente afetando vários dermátomos. O zoster é raro em crianças, exceto naquelas com varicela adquirida no primeiro ano de vida ou por transmissão intrauterina.

Pare e pense

 Como podemos prevenir a infecção pelo vírus da varicela zoster? Que problemas as infecções de varicela e herpes simples causam nos

pacientes imunocomprometidos?

Clínica

A varicela é transmitida por via respiratória ou contato com fluido infectado. Após um período de incubação de 10 a 21 dias, um pródromo de febre, indisposição, letargia, irritabilidade e anorexia é seguido, 72 horas depois, de um quadro de mal-estar com o aparecimento de um exantema vesicular intensamente pruriginoso. O exantema tem uma distribuição clássica, iniciando-se na face, escalpo e tronco com distribuição posterior para os membros (distribuição centrípeta). Máculas eritematosas que evoluem rapidamente (em horas) e formam vesículas com líquido claro cercadas por eritema – conhecido como “nova gota em uma pétala de rosa”. Lesões nas membranas mucosas, incluindo a orofaringe, conjuntiva e vagina, são comuns. Novas lesões aparecem durante 3 a 6 dias, com o número total em média de 300 lesões. Após cerca de 48 horas, as lesões se tornam turvas, umbilicadas e com crostas. As vesículas se desenvolvem em gerações e, consequentemente, encontram-se em estágios diferentes de cura. Uma vez que as lesões estejam no estágio de crosta, o indivíduo não é mais infeccioso. A infecção grave está associada a um elevado nível de exposição, por exemplo, contatos familiares e nos indivíduos com perda da integridade cutânea, por exemplo, eczema. A infecção nas primeiras 20 semanas de gestação apresenta um risco de 2% de causar a síndrome da varicela congênita. Os bebês de mães que desenvolvem varicela 5 dias antes ou até 2 dias depois do parto apresentam um risco elevado de desenvolver infecção grave. A varicela neonatal apresenta uma taxa de mortalidade de cerca de 20%.

FIG. 2 Infecção primária, latência e reativação do HSV.

FIG. 3 Paroníquia herpética. (A fotografia é uma cortesia do Prof. James Heilman, University of Saskatchewan / University of British Columbia.)

As complicações dessa doença (Quadro 3) são aproximadamente 10

vezes mais comuns nos adultos. A pneumonia da varicela (Fig. 4) em adultos saudáveis apresenta-se com febre, tosse, taquipneia e dispneia cerca de 3 dias após o aparecimento do exantema. Mulheres grávidas, indivíduos com doença pulmonar crônica e fumantes apresentam um risco maior. A varicela gangrenosa é uma fasciite necrosante geralmente causada por Streptococcus pyogenes nas pessoas com varicela. A púrpura fulminante está associada a trombose arterial e gangrena hemorrágica. O interessante é que complicações associadas ao sistema nervoso central apresentam uma distribuição bimodal, sendo mais comuns em crianças com menos de 5 anos de idade e em indivíduos com mais de de 20 anos. A encefalite pode apresentar um início súbito com convulsões e alterações sensoriais. Os indivíduos com doença cerebelar apresentam um início mais lento com nistagmo, irritabilidade e alterações da marcha e fala. A encefalite se resolve geralmente em 24 a 72 horas, mas a ataxia pode persistir por mais tempo.

Quadro 3 Complicações da infecção pelo vírus da

varicela-zoster

Pneumonite Infecção cutânea bacteriana Encefalite Artrite

Nefrite Pancreatite

Trombocitopenia Orquite

Pericardite Hepatite

FIG. 4 Radiografia do tórax mostrando pneumonia grave causada pela varicela.

O vírus da varicela-zoster pode se reativar nos gânglios sensoriais,

causando o zoster. Frequentemente, entre os pacientes manifesta-se uma erupção vesicular em um ou mais dermátomos na face (nervo trigêmeo) ou

na área toracolombar (Fig. 5). Também pode ocorrer a reativação sem vesículas (zoster sine herpete). O envolvimento de vários dermátomos está associado à imunossupressão grave. A neuralgia pós-herpética é definida como dor em um dermátomo, que persiste por mais de 30 dias. É a complicação mais comum do zoster, sendo relatada em 9% a 19% de todos os pacientes com herpes-zoster. A frequência da neuralgia pós-herpética é maior nos idosos, podendo ser incapacitante, causando um impacto negativo significativo na qualidade de vida.

FIG. 5 Varicela-zoster na região lombar.

Diagnóstico

O diagnóstico de varicela-zoster e herpes-zoster é, geralmente, clínico. Entretanto, pode-se testar o fluido das vesículas usando a cultura ou os métodos moleculares, mais sensíveis, que estão sendo utilizados mais frequentemente para confirmar o diagnóstico. Eles podem ser úteis para diferenciar esses casos de outras doenças virais que causam exantema vesicular, incluindo a infecção por enterovírus, herpes simples e varíola (atualmente considerada uma arma biológica em potencial). Mais exames podem ser úteis quando a infecção afeta indivíduos vacinados ou no contexto de um surto. Historicamente, o esfregaço de Tzanck, que é o esfregaço corado da base de uma úlcera para mostrar células gigantes multinucleadas, tem sido benéfico; no entanto, não diferencia causas herpéticas de exantema vesicular. A sorologia pode ser útil para determinar se alguém teve varicela no passado, apesar de a história ser um indicador mais sensível.

Tratamento

A varicela em crianças saudáveis não costuma ser tratada, a não ser que outros fatores estejam presentes, por exemplo, imunossupressão; entretanto, nos adultos, nos quais o risco de complicações é muito grande, recomenda-se o uso do aciclovir ou um de seus derivados. Quanto mais cedo o tratamento for iniciado, maiores serão os benefícios. A terapia endovenosa é indicada nos grupos de alto risco que desenvolveram complicações graves, por exemplo, pneumonite, encefalite ou varicela neonatal.