Capítulo 24: Vírus Epstein-Barr

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Vírus Epstein-Barr

Classificação (Tabela 1)

Estrutura (Veja a estrutura dos herpes-vírus)

Replicação (replicação dos herpes-vírus, Capítulo 22).

Epidemiologia

A infecção pelo vírus Epstein-Barr (EBV; HHV-4) é comum nas pessoas que vivem nos países em desenvolvimento. As crianças apresentam uma infecção subclínica precocemente. Nos países desenvolvidos, a infecção ocorre nos adultos jovens e os indivíduos infectados podem apresentar mononucleose infecciosa. A infecção ocorre, principalmente, por via oral. Notaram-se evidências de transmissão sexual e durante transfusão de sangue e transplantes.

Patogênese (Fig. 1)

O EBV infecta as células epiteliais orofaríngeas, destruindo-as e se disseminando para as células B do tecido linfoide associado à mucosa. Os linfócitos B são infectados e imortalizados pelo vírus, resultando em um estado de ativação policlonal. A maioria das células B permanece com infecção latente por toda a vida, enquanto uma pequena porcentagem pode ter um ciclo infeccioso lítico. A infecção é controlada por uma resposta imunológica celular intacta em que as células T citotóxicas desempenham um papel fundamental. As células B de memória são os principais reservatórios para a reativação do EBV e para o desenvolvimento de tumores malignos relacionados ao vírus.

FIG. 1 Patogênese do vírus Epstein-Barr.

A expressão gênica viral difere nos estágios de infecção lítica e latente.

As proteínas expressas na fase de infecção latente incluem os EBNAs (antígenos nucleares do vírus Epstein-Barr) e PLMs (proteínas latentes de membrana). Essas proteínas contribuem para imortalizar as células B, desempenhando um papel crucial na oncogênese. As proteínas do ciclo lítico são divididas em três classes baseadas no tempo em que são produzidas em relação à replicação do DNA (proteínas imediatamente precoces, precoces e tardias). As proteínas precoces (EA) apresentam atividade de enzima durante a replicação. As proteínas tardias/estruturais incluem as proteínas do capsídeo viral (VCA) contra as quais os anticorpos neutralizantes são direcionados.

Apresentação clínica

Mononucleose infecciosa

Após um período de incubação de 30 a 50 dias, os pacientes

desenvolvem dor de garganta, febre, mal-estar, cefaleia, calafrios, anorexia, dor abdominal, edema no pescoço e rigidez da nuca. Linfadenopatia cervical, hepatoesplenomegalia e icterícia podem estar presentes no exame físico. Faringite, com petéquias no palato, e uma membrana branco-acinzentada cobrindo as tonsilas são às vezes vistas. Os pacientes podem apresentar um exantema morbiliforme leve que geralmente só dura de 24 a 48 horas. As manifestações neurológicas são raras, mas podem incluir meningoencefalite, mielite transversa, síndrome de Guillain-Barré e mono ou polineuropatias. Pneumonia, derrame pleural, pericardite e miocardite podem estar presentes. A infecção primária (mononucleose infecciosa [MI]) se resolve completamente em 2 semanas, mas ocorrem recaídas e os pacientes podem ter fadiga intermitente pelos próximos 6 a 12 meses. As complicações da MI incluem a obstrução das vias aéreas devido ao edema de estruturas orofaríngeas, infecção bacteriana secundária, necrose hepática, ruptura espontânea do baço, sequelas neurológicas e fenômenos hematológicos/imunológicos.

Desordens linfoproliferativas das células B Linfoma de Burkitt endêmico, doença de Hodgkin, doença linfoproliferativa ligada ao X ou síndrome de Duncan e doença linfoproliferativa pós-transplante são todas neoplasias de células B nas quais se estabeleceu uma associação com a infecção pelo EBV.

Carcinoma nasofaríngeo

O EBV está associado à variante indiferenciada do carcinoma de células escamosas da nasofaringe que afeta tipicamente homens no sul da China.

Infecção pelo vírus Epstein-Barr em pacientes com HIV/AIDS

Os pacientes podem apresentar linfoma de Burkitt na infecção precoce por HIV. A infecção tardia/AIDS está associada ao desenvolvimento de linfoma primário do SNC ou linfoma não Hodgkin periférico. Os indivíduos também podem apresentar doença de Hodgkin e linfoma de efusão primária em que o EBV é um cofator para o HHV-8. A leucoplasia pilosa oral é uma lesão indolor, branca, corrugada na parte lateral da língua, um indicador de replicação ativa do EBV.

Pontos principais

 A infecção pelo vírus Epstein-Barr (EBV) é comum nas crianças de

países em desenvolvimento.

 Ele é transmitido pela via oral, sendo conhecida como a “doença do

beijo”.

 A infecção primária por EBV, ou mononucleose infecciosa, resulta da

replicação lítica do vírus nas células epiteliais da orofaringe.

 O EBV imortaliza células B, induzindo um estado de latência. O EBV é um oncovírus, podendo originar diversas doenças malignas

em pacientes imunocomprometidos.

 O linfoma primário do SNC associado ao EBV deve fazer parte do

diagnóstico diferencial de um paciente com HIV/AIDS com um tumor cerebral.

 Podem-se usar modalidades diagnósticas não específicas e específicas

para diagnosticar a infecção por EBV.

Diagnóstico

Exames não específicos

Testes para anticorpos IgM heterofílicos – Esses anticorpos estão

tipicamente presentes 1 a 2 semanas após a infecção aguda por EBV, tendo a habilidade de aglutinar eritrócitos de carneiro, cavalo e boi. Eles podem ser medidos pela utilização dos testes de Paul Bunnell ou Monospot, mas resultados falso - negativos são vistos em crianças com menos de 4 anos de idade.

Linfócitos atípicos em esfregaço de sangue periférico – Os pacientes com

infecção aguda por EBV apresentam linfocitose com linfócitos atípicos que compreendem mais de 10% dos linfócitos totais. Linfócitos atípicos também estão presentes na infecção aguda pelo citomegalovírus (CMV) e aparecem, como os anticorpos heterofílicos, 1 a 2 semanas após a infecção primária.

Exames específicos

Cultura do EBV – Linhagens de células imortalizadas ou sistemas de cocultivo podem ser usados. Isso é considerado trabalhoso, caro e impraticável na maioria dos laboratórios de virologia.

Sorologia específica (Fig. 2) – A presença de anticorpos específicos

contra antígenos líticos, antígenos do capsídeo viral (VCA) e antígeno precoce (EA) pode ser demonstrada a partir da terceira semana de infecção. Anticorpos contra o antígeno latente, EBNA, geralmente aparecem apenas 1 a 6 meses após a infecção primária (na fase de convalescença) ou como parte dos perfis de latência das diversas doenças malignas associadas à infecção por EBV.

FIG. 2 Perfil diagnóstico do vírus Epstein-Barr.

Histologia e imuno-histoquímica – Podem ser realizadas nas biópsias das

diversas manifestações malignas associadas ao EBV.

Estudos genéticos – Pode-se demonstrar a presença da translocação BL

myc, t(8;14), t(2;8) ou t(8;22).

Técnicas moleculares – A reação em cadeia pela polimerase (PCR) para

detecção viral no LCR é o método de escolha para o diagnóstico de EBV associado ao linfoma primário do SNC em pacientes com AIDS.

Tratamento

A mononucleose infecciosa é tratada sintomaticamente, podendo incluir analgésicos, para dor de garganta, e corticosteroides, para a obstrução das vias respiratórias e as complicações neurológicas e hematológicas. O linfoma de Burkitt é um tumor agressivo tratado com protocolos quimioterápicos que incluem a ciclofosfamida. O carcinoma nasofaríngeo (CN) apresenta um prognóstico reservado, sendo geralmente resistente à maioria dos agentes quimioterápicos. A leucoplasia pilosa oral pode ser tratada com aciclovir ou um de seus análogos. O início oportuno da TARVAT (HAART) pode proteger contra infecções oportunistas e doenças malignas associadas ao HIV.

Prevenção

Não existe uma vacina disponível contra o EBV.

A redução da dose dos imunossupressores após o transplante pode

prevenir o desenvolvimento de doença linfoproliferativa pós-transplante e o uso de TARVAT (HAART) pode ser benéfico em pacientes com HIV.

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