Capítulo 23: Citomegalovírus

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Citomegalovírus

 

Classificação (herpesvírus)

Estrutura (estrutura dos herpes-vírus)

Replicação (replicação dos herpes-vírus, na página 85) Capítulo 22

 

Introdução

Citomegalovírus (CMV) significa “vírus célula grande”, referindo-se às células com volume citoplasmático aumentado e grandes inclusões

intranucleares típicas desse tipo de infecção (Fig. 1). Após a infecção primária, o vírus pode permanecer latente nas glândulas secretoras, tecido linforreticular, rins e outros tecidos, podendo ser reativado a qualquer momento.

 

FIG. 1 Coloração por hematoxilina e eosina da glândula parótida mostrando células inflamatórias e corpúsculos de inclusão. (A fotografia é uma cortesia do Dr. J. Dempers, Stellenbosch University.)

 

O vírus O CMV, também conhecido como herpes-vírus humano 5 (HHV-5), junto com o HHV-6 e o HHV-7, pertencem à família Herpesviridae, da subfamília Betaherpesvirinae. Semelhante a todos os vírus da família Herpesviridae, o CMV é um vírus de DNA envelopado.

 

Epidemiologia

Estudos soroepidemiológicos demonstram que o CMV apresenta uma distribuição universal nas populações humanas. As taxas de soroprevalência se aproximam de 100% nos grupos socioeconômicos mais baixos, não importando o país de origem, e 50 a 60% nos grupos socioeconômicos mais elevados dos países ricos. Em geral, a infecção por CMV ocorre precocemente, nos países pobres, enquanto nos países ricos, a sua prevalência é maior em determinados grupos, por exemplo, homens que fazem sexo com homens e em populações de imigrantes. O CMV é a causa mais frequente de doença congênita no mundo, afetando 0,2% a 3% dos nascidos vivos nos países de maior renda, com taxas maiores relatadas nos

países em desenvolvimento, como veremos Capítulo 50.

 

Transmissão

O CMV pode ter uma transmissão horizontal, pelo contato com secreções contaminadas, ou verticalmente, da mãe para o feto. A transmissão horizontal do CMV também pode acorrer por transfusão de sangue ou transplante de órgãos, apesar de os procedimentos de triagem terem reduzido o risco de transmissão por essa via. A disseminação por partículas no ar não foi documentada. Após a infecção inicial, o vírus pode estar presente na urina, saliva, lágrimas, sêmen e secreção do colo uterino durante vários anos. As taxas de transmissão do CMV são altas em locais onde ocorre contato íntimo com fluidos corporais, por exemplo, a amamentação de recém-nascidos em creches, crianças na idade pré-escolar e entre parceiros sexuais. Os trabalhadores de hospitais não parecem ter um risco aumentado de infecção quando procedimentos padrão de controle de infecção são utilizados.

Características clínicas

Hospedeiro normal

A infecção aguda pelo CMV no hospedeiro imunocompetente pode

causar uma síndrome semelhante à mononucleose aguda, que geralmente é uma doença branda. A manifestação da mononucleose pelo CMV é semelhante à causada pelo vírus de Epstein-Barr (EBV). O CMV é responsável por aproximadamente 20% a 50% dos casos de mononucleose heterofílica negativa e por 8% de todos os casos de mononucleose.

Infecção congênita

O CMV congênito tem diversas características clínicas distintas (Tabela 1). O problema a longo prazo mais preocupante é o seu efeito no cérebro e

sistema nervoso (Capítulo 50).

Tabela 1

Características clínicas da infecção congênita pelo citomegalovírus (CMV)

Região

Anormalidades descritas

afetada

SNC Microcefalia, retardamento mental, espasticidade, epilepsia, calcificação

periventricular

Olhos Coroidite, atrofia óptica

Ouvidos Surdez sensório-neural (progressiva) Fígado Hepatoesplenomegalia, hepatite Coração Miocardite

Sangue Púrpura trombocitopênica, anemia hemolítica Dentes Danos no esmalte – dentes quebradiços e amarelos

O citomegalovírus é uma causa potencial de mortalidade em bebês

prematuros ou de baixo peso (menos de 32 semanas ou menos de 1,5 kg). Com a introdução de processos mais rígidos para prevenir a infecção associada à transfusão, o leite materno é a via de transmissão mais comum. Não existe consenso a respeito da melhor maneira de tratar esses bebês.

Hospedeiro imunocomprometido

O CMV no hospedeiro imunocomprometido pode ser causado pela infecção primária, reinfecção ou reativação. A gravidade da infecção é paralela à gravidade do comprometimento imunológico. As infecções mais graves são vistas em receptores de transplante de medula óssea. Em todos os pacientes transplantados, a infecção pode ser exógena (oriunda do tecido do doador) ou endógena (por reativação no receptor). O início da infecção geralmente ocorre 4 a 8 semanas após o transplante, apesar de a profilaxia poder retardar esse início. Na maioria dos centros, os pacientes são monitorados semanalmente pela reação em cadeia pela polimerase (PCR) para o CMV para detectar a presença de uma carga viral crescente desse vírus. Infecção

disseminada, com colite, retinite (Fig. 2), pneumonite e hepatite, pode ocorrer nesses pacientes. Antes de a terapia antirretroviral estar disponível, o CMV era uma causa comum de morbidade e mortalidade nos pacientes com AIDS.

 

FIG. 2 Retinite por citomegalovírus (CMV) mostrando hemorragia e exsudatos. (A fotografia é uma cortesia do National Eye Institute, National Institutes of Health, EUA.)

 

Pare e pense

 Que outras infecções virais afetam os pacientes imunocomprometidos? De que maneiras podemos prevenir as doenças virais?

A infecção por CMV em pacientes transplantados pode ser prevenida de

diversas maneiras. Altas doses de aciclovir podem ser administradas na fase precoce pós-transplante para prevenir a reativação de qualquer herpes-vírus, doses profiláticas de valganciclovir podem ser administradas aos pacientes durante 100 dias após o transplante ou pode-se monitorar a carga viral do CMV, o que permite o início precoce do tratamento.

 

Diagnóstico

Teste molecular e cultura viral

O teste molecular de PCR em tempo real é o mais aplicado e representa a

base do diagnóstico de infecção em recém-nascidos e pacientes imunocomprometidos. Uma amostra de urina positiva colhida nas três primeiras semanas de vida possibilita o diagnóstico de infecção congênita pelo CMV. O plasma tratado com ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) é usado para monitorar o CMV nos pacientes imunossuprimidos. Outros tipos de amostras, por exemplo, escarro, humor aquoso ou material de biópsia, também podem ser úteis. A cultura viral, apesar de ainda estar disponível para diagnóstico em alguns centros, tem, atualmente, um papel secundário, a não ser para identificar o CMV resistente aos fármacos. O CMV pode ser cultivado a partir de amostras de urina, saliva e a camada leucoplaquetária do sangue heparinizado. O CMV multiplica-se em fibroblastos, originando focos de células multinucleadas com volume citoplasmático aumentado e inclusões intranucleares típicas. Ao contrário do vírus do herpes simples (HSV), cuja presença em cultura de células é evidente em 24 horas, o CMV

pode demorar semanas até que o ECP (Efeito citopático1) seja observado. O uso de anticorpos monoclonais pode agilizar o tempo de diagnóstico

baseado em cultivo celular (Capítulo 12).

Sorologia

Os testes sorológicos são a base do diagnóstico da infecção materna. A soroconversão do sangue materno, de IgG negativo contra o CMV para IgG positivo, durante a gravidez é um forte indicador de infecção recente. A presença do anticorpo IgM contra o CMV está associada à infecção recente, apesar de o valor preditivo positivo dos ensaios para IgM contra o CMV variar consideravelmente. Os ensaios de avidez melhoraram o diagnóstico dessa infecção, em que uma IgG de baixa afinidade indica infecção recente, enquanto a IgG com afinidade elevada indica infecção passada. A triagem pré-natal não demonstrou ter uma boa relação custo-benefício. A excreção do CMV nas mulheres grávidas não é uma medida adequada de infecção, pois as que tiveram infecção no passado podem eliminar o vírus periodicamente sem implicações para o feto.

Histologia

Na era do diagnóstico molecular, a histologia é menos utilizada no diagnóstico do CMV. Entretanto, ela é útil nos casos em que a carga viral no soro pode ser negativa. Ela também pode ajudar a diferenciar um resultado positivo no PCR nos pacientes com doença causada pelo CMV daqueles em que o CMV foi reativado por uma infecção oportunista, mas não é a causa básica da condição.

 

Tratamento

O CMV não possui a timidina quinase e, portanto, o aciclovir não é ativo contra esse vírus, apesar de ser usado na profilaxia. O ganciclovir, que também atua como um terminador de cadeia, é fosforilado por uma enzima diferente, sendo usado com algum sucesso. Implantes intravítreos de ganciclovir são usados no tratamento da retinite causada pelo CMV. O valganciclovir é uma forma oralmente ativa do ganciclovir. Seu uso revolucionou a prevenção e o tratamento da infecção por CMV, pois neutraliza os riscos associados à terapia parenteral. O cidofovir, um análogo dos nucleotídeos, foi aprovado para ser usado na retinite por CMV. O foscarnet, que bloqueia a atividade das DNA polimerases virais, tem sido usado nos casos de resistência ao ganciclovir, mas a gravidade dos efeitos tóxicos renais limita seu uso.

 

Vacinação

Atualmente, não existe vacina para a prevenção do CMV, mas pesquisas clínicas estão em andamento.

Pontos principais

 O citomegalovírus é uma causa importante de doença congênita

globalmente, e as mulheres com infecção primária apresentam o maior risco de transmitir o vírus para seu filho in utero..

 O CMV pode causar retinite, pneumonite, colite e hepatite no paciente

imunocomprometido.

 Ganciclovir, valganciclovir, cidofovir e foscarnet podem ser usados

para tratamento da infecção do CMV.

 

1Nota da revisão científica: Efeito citopático são todas as alterações morfológicas que aparecem numa célula ou conjunto de células em decorrência de uma infecção viral.

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