Capítulo 16: Transfusão e segurança nos transplantes

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Transfusão e segurança nos

transplantes

Diversos agentes infecciosos podem ser transmitidos por inoculação de

sangue de doadores virêmicos (em que os vírus estão presentes no sangue). Esse modo de transmissão é iatrogênico. Uma vez que a transfusão de sangue e procedimentos invasivos (que rompem a pele intacta do paciente) foram introduzidos na prática clínica, esse modo de transmissão se tornou relevante: por meio da transfusão de sangue ou de lesão por picada de agulha, que pode ser considerada uma “microtransfusão não planejada”.

Indivíduos com uma doença viral aguda são infecciosos durante a fase

virêmica. Isso é notório em pacientes com febre hemorrágica, que podem ser a origem de grandes surtos entre trabalhadores da área de saúde. Também se descreveram alguns casos de trabalhadores da área de saúde que se infectaram com o vírus da dengue após a exposição ao sangue de um paciente pela picada de uma agulha. De maneira semelhante, sangue doado durante a fase aguda de infecções não aparentes pelo vírus da hepatite A ou do Nilo Ocidental transmitiu as infecções para os receptores. Enquanto esses são, em sua maioria, eventos raros (devido à curta duração da viremia nessas infecções virais agudas), foi necessária, em alguns casos, a introdução de políticas adicionais de triagem.

Entretanto, a principal preocupação em relação à segurança das

transfusões se dá em relação aos vírus que causam infecção crônica persistente e são transmissíveis pelo sangue. Eles são transmitidos, tipicamente, quando indivíduos assintomáticos, aparentemente saudáveis, doam sangue para transfusão. Os mais notados, nesse contexto, são a hepatite B (HBV) e a hepatite C (HCV), assim como o vírus da imunodeficiência humana (HIV). Em algumas partes do mundo ou em determinados receptores de alto risco, como mulheres grávidas ou receptores de transplante imunodeprimidos, outros vírus, como os vírus linfotrópico T humanos (HTLV-I e II), citomegalovírus (CMV), parvovírus B19 e o vírus do Nilo ocidental (WNV), também podem ser relevantes. Por último, mas não menos importante, reconheceu-se recentemente a possibilidade da transmissão de agentes subvirais, causando doença por príons, especialmente a doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ), pelo sangue.

São utilizadas várias etapas para reduzir o risco de infecções virais

transmitidas por transfusão:

 Exclusão de doadores baseado em fatores de risco, como estilo de vida,

história clínica etc. (Quadro 1).

Quadro 1 Triagem de doadores de sangue

Avaliação de risco

A doação de sangue pode transmitir HIV, hepatite B, hepatite C e

outros vírus do doador para os receptores em potencial. Deve-se fazer uma história detalhada e relevante do doador, antes da doação, para avaliar o risco. São feitas perguntas específicas em relação a práticas sexuais, medicações, gravidez e doenças conhecidas, em que se dá um período de tempo para algumas perguntas, por exemplo, um novo parceiro sexual nos últimos 6 meses. Frequentemente, o doador deve assinar uma declaração de que ele deu respostas verdadeiras às perguntas. Apresentamos aqui um resumo das perguntas para dar uma ideia da avaliação de risco. Adaptado do questionário do doador do Western Province Blood Tranfusion Service, África do Sul:

Quando o HIV apareceu nos países desenvolvidos no início dos anos

1980 e a possibilidade de sua transmissão pelo sangue tornou-se conhecida, a introdução de questionários para identificar e excluir doadores pertencentes a grupos de risco reconhecidos foi o passo

mais importante para reduzir o risco, antes mesmo dos testes de triagem se tornarem disponíveis.

 A triagem para a presença de marcadores sorológicos de infecção.

Nos países desenvolvidos, é feita a triagem de todos os doadores para o

HIV, HCV, assim como o antígeno de superfície do HBV. Em determinadas partes do mundo, ou para alguns grupos de receptores, como mulheres grávidas e receptores de transplantes imunocomprometidos, há a necessidade de marcadores adicionais.

 O teste de ácido nucleico (NAT) para a detecção direta, altamente

sensível, dos agentes infecciosos.

As preocupações sobre a possibilidade de não diagnosticar infecções

adquiridas recentemente em pacientes no período em que estão desenvolvendo a soroconversão (ou seja, antes que anticorpos específicos sejam detectados) levaram à introdução de triagem adicional baseada no NAT em vários países desenvolvidos. No entanto, as enormes despesas têm gerado controvérsias a respeito da relação custo-benefício.

Consequentemente, as transfusões de sangue são, atualmente, mais

seguras do que jamais foram. Entretanto, a disparidade entre o padrão ideal implementado nos países “ricos” e a realidade em muitos países em desenvolvimento, nos quais, mesmo sorologias rotineiras podem não ser disponíveis, está aumentando.

 Sistemas de redução de patógenos.

A leucofiltração reduz o número de leucócitos, o que está associado a

algumas vantagens, incluindo a eliminação de vírus associados a células, como o CMV e HTLV.

 Tecnologias de inativação de patógenos.

Tais métodos prometem reduzir ainda mais o risco residual de

transmissão pela transfusão de vírus conhecidos e emergentes (Tabela

1). No entanto, eles não devem interferir nas propriedades do sangue, o que é um desafio.

Tabela 1

Risco contemporâneo de transmissão sanguínea de qualquer vírus para o qual é feita a triagem

Risco por unidade Taxa de transmissão quando uma unidade

Vírus

transfundida infectada é transfundida

HIV-1, HIV-2 1:2.135.000 90% Hepatite C 1:1.935.000 90% Hepatite B 1:205.000 70% HTLV 1:3.000.000 30% Vírus do Nilo 1:10.000 a 1:1.000 Desconhecida

Ocidental*

Parvovírus B19 1:40.000 a 1:3.000 Baixa Hepatites A e E 1:1.000.000 Baixa

*Antes do teste de ácido nucleico

(Adaptado de Dodd 2009 e 2002.)

Os receptores de transplantes de órgãos sólidos (como rim, fígado,

coração) e de medula óssea apresentam um risco maior de desenvolver infecções virais. O órgão transplantado pode conter determinados vírus que, depois, infectam o receptor. Além disso, as infecções também podem ser adquiridas de outras fontes (p.ex., vírus respiratórios).

Isso é agravado pelo fato de que os receptores de transplante são

iatrogenicamente imunocomprometidos para reduzir o risco de rejeição. Ao mesmo tempo, essa supressão do sistema imunológico diminui a capacidade do receptor de efetivamente controlar as infecções. Além das infecções virais recém-adquiridas, também pode ocorrer a reativação de vírus latentes, causando doença grave (p.ex., herpes-vírus).

A infecção continua a ser a principal causa de mortalidade e morbidade

em receptores de transplantes e, devido aos números crescentes, é provável que esse problema aumente. As infecções podem afetar diretamente o órgão transplantado ou desencadear a rejeição, podendo causar infecção disseminada e uma variedade de manifestações graves relacionadas ao órgão transplantado, podendo ocasionar tumores malignos pós-transplante e acentuar a supressão da imunidade do hospedeiro.

As estratégias de manejo dependem da triagem do doador e do receptor

antes da doação, assim como testar assim que possível para detectar

infecções no período pós-transplante (Fig. 1). O tratamento antiviral, quando disponível, é frequentemente falho após a doença ter se estabelecido e, portanto, é preferível a administração profilática de drogas antivirais. Entretanto, alguns fármacos apresentam efeitos colaterais indesejáveis. Nesses casos, por exemplo, contra o CMV, as estratégias de tratamento preventivo dependem do monitoramento regular dos pacientes para detectar evidências de infecção viral ativa com o intuito de iniciar o tratamento antiviral antes do desenvolvimento da doença clínica.

FIG. 1 A cronologia das infecções virais pós-transplante em receptores de órgãos sólidos.

Os receptores de transplante de células-tronco hematopoiéticas ou de

medula óssea representam um caso especial. Eles receberam transfusões de células hematopoiéticas para restabelecer o funcionamento da medula óssea que foi danificada (em geral, iatrogenicamente – para tratar uma doença maligna hematológica) ou está defeituosa. No transplante alogênico de medula óssea, esta é transferida de uma pessoa para outra. Aqui, a situação é o oposto do transplante de órgão sólido: é o corpo do paciente receptor que pode abrigar diversos vírus e é o sistema imunológico do doador que deve tentar controlá-los. Portanto, o transplante de medula óssea de um doador negativo para CMV para um receptor positivo para o CMV, ou seja, com infecção latente, o receptor apresenta as maiores chances de desenvolver a doença pelo CMV após o transplante; com órgãos sólidos, como o rim, seria o órgão de um doador positivo sendo transplantado em um receptor negativo.

Leitura sugerida

Allain, J. P., Stramer, S. L., Carneiro-Proietti, A. B., Martins, M. L., Lopes da Silva, S. N., Ribeiro, M., Proietti, F. A., Reesink, H. W. Transfusiontransmitted infectious diseases. Biologicals. 2009; 37(2):71–77.

Dodd, R., Kurt Roth, W., Ashford, P., Dax, E. M., Vyas, G. Transfusion medicine and safety. Biologicals. 2009; 37:62–70. [Epub 2009 Feb 20].

Dodd, R. Y. Current risk for transfusion transmitted infections. Current Opinion in Hematology. 2007; 14(6):671–676.

Dodd, R. Y., Notari, E. P., 4th., Stramer, S. L. Current prevalence and incidence of infectious disease markers and estimated window-period risk in the American Red Cross blood donor population. Transfusion. 2002; 42(8):975–979.

Peggs KS, Preiser W, Kottaridis PD, et al: Extended routine polymerase chain reaction surveillance and pre-emptive antiviral therapy for cytomegalovirus after allogeneic transplantation, British Journal of Haematology.

OceanofPDF.com