Asbestose e doenças relacionadas com asbestos

As manifestações clínicas da FMP parecem ser atribuíveis a uma combinação de fatores. Altos níveis de exposição à poeira do carvão causam “bronquite industrial” durante (e logo após) a exposição, com tosse e expectoração acompanhada de escarro negro, mas sem efeitos sobre a função pulmonar ou apenas com uma leve obstrução ao fluxo de ar. O carbono puro pode ter pouco impacto sobre a função do pulmão, embora uma grande quantidade de pigmento negro possa ser armazenada nas máculas proeminentes de poeira e tecidos linfoides. Sílica misturada com carbono ou inalada independentemente durante a perfuração pode causar silicose concomitante. Muitos mineradores fumam e, por consequência, apresentam enfisema ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) atuando de modo sinérgico com os efeitos da poeira do carvão. Não há tratamento direto para a FMP, mas doenças complicadoras como bronquite, DPOC, artrite reumatoide, tuberculose e infecções secundárias podem receber tratamento específico ou sintomático. É importante evitar ou interromper por completo o uso de tabaco.

Asbestose e doenças relacionadas com

asbestos

FIGURA 4-107

O asbesto (ou amianto) causa fibrose pulmonar difusa (asbestose), áreas de espessamento pleural que podem calcificar-se (placas) e dar início a derrames pleurais exsudativos. A exposição ao asbesto está associada ao elevado risco de carcinoma broncogênico em tabagistas e mesotelioma pleural e peritoneal maligno. As doenças relacionadas com asbesto são causadas quase exclusivamente por exposição ocupacional. Mas o asbesto também representa risco significativo para mesotelioma na população em geral e para trabalhadores que entram em contato com o material em suas atividades profissionais.

O asbesto é valioso por sua grande durabilidade e suas propriedades isolantes térmicas. O asbesto é um silicato de magnésio cristalino abundante presente em depósitos naturais puros como uma fibra bastante densa. A fibra natural pode ser moldada em folhas de material isolante, misturada como uma pasta de isolamento para ser aspergida ou ser aplicada diretamente em paredes ou canos, misturada com concreto para fortalecê-lo, transformada em tecido com grandes propriedades antifogo ou utilizada na fabricação de vários outros produtos em que a durabilidade e a resistência ao atrito são importantes. Em meados do século XX, após um período de amplo uso em diversas aplicações em todo o mundo, o asbesto foi, em grande parte, eliminado nas nações industrializadas, devido aos riscos para a saúde pela exposição; entretanto, ainda é minerado, moído e utilizado amplamente nos países em desenvolvimento.

A estrutura do cristal tem a forma de fibras longas e finas. O asbesto é dividido em dois grupos minerais: os tipos serpentina e anfibólico. O asbesto crisotila (serpentina) é uma fibra muito longa, branca e enovelada, extensivamente utilizada para isolamento e fabricação de roupas. Os asbestos anfibólico tipo amiosita (asbesto marrom) e tipo crocidolita (asbesto azul) possuem fibras menores e retas e são particularmente valiosos, por causa de sua durabilidade.

A exposição ao asbesto ocorre primariamente pela respiração de fibras aerotransportadas para os pulmões, e o asbesto inalado é claramente perigoso se a dose for substancial. Trabalhadores em todas as fases de produção e instalação de asbesto experimentaram níveis bastante elevados de exposição até as décadas de 1960 ou 1970, pois os perigos à saúde não eram reconhecidos ou divulgados. As medidas de controle para os níveis de fibras aerotransportadas foram implementadas nas décadas de 1970 e 1980. Níveis de exposição ao asbesto suficientes para causar todo tipo de doença relacionada com essa substância foram experimentados por mineradores e trabalhadores da fabricação de cimentos com asbesto, produtos de isolamentos, papel, freios, produtos para atrito e materiais similares. Fabricantes de navios comerciais que construíram ou reformaram embarcações após a Segunda Guerra Mundial experimentaram níveis muito elevados de exposição ao asbesto. Trabalhadores da indústria de isolantes, fabricantes de aquecedores de água, encanadores e outras pessoas que trabalham na área de construção foram expostos ao asbesto durante a utilização e a aplicação desses materiais em paredes, tetos, canos e muitas outras superfícies que demandavam proteção contra o calor. O asbesto instalado ainda pode representar risco à saúde de trabalhadores que exercem suas funções nesses prédios ou que os mantêm, reformam ou demolem. Todas as doenças causadas por asbesto apresentam períodos quiescentes muito longos (latência, tempo de espera) entre a exposição e a doença clínica, sem que efeitos tóxicos agudos ou de curto prazo sejam conhecidos.

Asbestose

Altos níveis de exposição ao asbesto causam fibrose pulmonar difusa, conhecida como asbestose. As características clínicas, radiológicas e patológicas da asbestose são quase idênticas àquelas da fibrose pulmonar idiopática (FPI; alveolite fibrosante criptogênica). Os sintomas são: falta de ar aos esforços de progressão lenta e tosse seca. Achados físicos incluem estertores inspiratórios finais nas bases pulmonares e baqueteamento digital na metade dos pacientes. Os testes de função pulmonar demonstram uma fisiologia restritiva com hipoxemia que se agrava aos esforços. Os achados nas radiografias simples são pequenas opacidades irregulares na periferia do pulmão, com predominância em zonas pulmonares inferiores. As imagens de tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) demonstram espessamento das linhas septais subpleurais e interlobulares, linhas curvilineares e opacidades lineares. Alterações císticas em formato de colmeia e bronquiectasia de tração se tornam aparentes na doença mais avançada.

A patologia pulmonar da asbestose é similar ou idêntica à da FPI, apresentando alterações que caracterizam a “pneumonite intersticial usual”, mas a principal característica distintiva é a presença abundante de fibras de asbesto ou corpos de asbesto. Se as fibras forem de asbesto anfibólico, muitas podem ser cobertas por proteína e ferro e se tornar “corpos de asbesto”, ou “corpos ferruginosos”, fibras refratárias ouro-avermelhadas com contas ou cilindros de proteínas. Se as fibras forem crisotilas, formam-se poucos corpos de asbesto. Os corpos de asbesto podem ser corados em azul com coloração de ferro visível na microscopia simples; fibras menores ou não cobertas podem ser encontradas com o auxílio de microscopia eletrônica.

FIGURA 4-108

A asbestose (fibrose pulmonar causada por asbesto) se desenvolve apenas após a exposição a altos níveis e aparece somente décadas (10-50 anos) após o início da exposição – via de regra, depois que a exposição já terminou. Assim, trabalhadores com radiografias anormais de tórax que apresentam somente uma exposição recente ou breve ao asbesto são candidatos improváveis para asbestose. O diagnóstico da asbestose se baseia em uma história apropriada de exposição ao asbesto, um intervalo de tempo adequado entre a exposição e a doença, estertores basilares ao exame do tórax e alterações radiológicas compatíveis. A biópsia do tecido pulmonar geralmente não é necessária, a menos que a história de exposição seja incerta. Não há tratamento para a asbestose, exceto o de suporte. A prevalência de fibrose pulmonar causada por asbesto aumentou progressivamente, atingindo seu pico nos países em desenvolvimento em que o uso do asbesto foi reduzido ou banido nos últimos 25 anos. Espera-se que os níveis atuais de exposição nos países industrializados estejam muito abaixo do limiar necessário para causar fibrose pulmonar.

Doença pleural benigna relacionada com

asbesto

O asbesto provoca várias manifestações de doença no espaço pleural que circunda os pulmões. Acredita-se que todos estejam relacionados com o transporte das fibras dos espaços epitelial e intersticial através de vasos linfáticos centrífugos para a pleura visceral e através do espaço pleural para a pleura parietal. As manifestações clínicas mais comuns da exposição ao asbesto são as placas pleurais. Essas lesões são depósitos fibrosos benignos dentro e abaixo da pleura pleural, mais comumente nas superfícies costal inferior e diafragmática do tórax. As placas pleurais vistas em perfil nas radiografias simples de tórax aparecem como espessamentos lineares densos da superfície pleural a vários milímetros de profundidade e com vários centímetros de comprimento. As placas pleurais podem demonstrar calcificação distrófica que aparece em perfil como densas linhas ao longo da superfície pleural. As imagens de TC de alta resolução demonstram com facilidade as placas, e áreas de espessamento ou calcificações geralmente podem ser encontradas quando a radiografia simples de tórax é normal. As placas podem aparecer cerca de 20 a 50 anos após a exposição inicial ao asbesto e, gradualmente, aumentam em tamanho e extensão da calcificação. As placas necessitam de menor exposição do que a asbestose ou outras manifestações pleurais. As placas pleurais isoladas não causam sintomas significativos e pouco ou nenhum dano à função pulmonar; elas não necessitam de tratamento. Placas pleurais calcificadas bilaterais em zonas pulmonares inferiores são virtualmente patognomônicas da exposição ao asbesto e podem servir de confirmação para a história de exposição ocupacional significativa.

Exposição moderada ao asbesto está associada a um derrame pleural benigno exsudativo ou serossanguinolento em uma pequena fração dos trabalhadores. Essa manifestação da doença pleural relacionada com o asbesto pode ser observada logo após a exposição e, em geral, ocorre antes de placas ou fibrose se tornarem aparentes. Em geral, o principal problema com o derrame pleural benigno relacionado com o asbesto é a preocupação em representar um mesotelioma; são necessários vários testes para provar o contrário. Raramente, o asbesto pode causar espessamento pleural difuso que leva a uma doença pulmonar restritiva clinicamente relevante. Áreas de espessamento pleural podem levar ao encarceramento do tecido pulmonar adjacente para causar um sítio de “atelectasia arredondada”.

Malignidade relacionada com asbesto

A exposição ao asbesto está associada a riscos elevados para quatro tipos de malignidade: mesotelioma em não tabagistas e tabagistas e carcinoma broncogênico em tabagistas. A frequência de ambos os tipos de câncer aumenta em função de níveis mais elevados de exposição ao asbesto, e ambos podem ser vistos em doses que não causam asbestose ou doença pleural benigna. O mesotelioma maligno da pleura ou do peritônio é um câncer mesotelial localmente agressivo e invasivo que ocorre muito raramente na população em geral (menos de um caso por 100 mil ao ano), mas é encontrado com uma frequência cada vez maior entre indivíduos expostos ao asbesto. O risco parece ser maior para a exposição ao crocidolita do que à crisotila. Pacientes com mesotelioma localizado eventualmente podem responder a cirurgia agressiva ou quimioterapia, mas, para a maioria dos pacientes, o tempo médio de sobrevivência permanece curto (8-14 meses após o diagnóstico), e o índice de mortalidade é elevado. A prevalência do mesotelioma aumentou significativamente nos últimos 20 anos e, agora, pode estar atingindo um pico que declinará em paralelo com a redução do uso e da exposição ao asbesto.