Lúpus eritematoso sistêmico (LES)

DPI é a manifestação pulmonar mais comum, com doença clinicamente significativa observada em mais de um terço dos pacientes. Nem a extensão nem a gravidade da doença de pele se correlacionam com a presença ou a gravidade da doença pulmonar. E, embora, em geral, seja mais vista na doença cutânea difusa (ESCD), também ocorre na doença cutânea limitada (ESDL), bem como naqueles casos sem qualquer envolvimento da pele. Anormalidades na TCAR consistentes com DPI são encontradas na maioria dos pacientes, e a fisiologia pulmonar anormal é encontrada em 45% a 100% dos casos, tendo como achado em comum um defeito restritivo e uma redução da capacidade de difusão. Devido ao fato de o declínio mais rápido da capacidade vital ocorrer nos 4 primeiros anos da doença, aqueles com capacidade vital forçada (CVF) e linha de base inferior correm maior risco de ter uma doença pulmonar progressiva. Embora a redução isolada da DL (capacidade de difusão do monóxido de carbono) seja um dos CO

primeiros e sensitivos sinais de ES-DPI, esses achados também servem como rápida avaliação para HP. Embora o lavado broncoalveolar tenha sido utilizado para identificar a presença de doença pulmonar na ES, a TCAR foi considerada mais sensível. Em contraste com a AR e com mais sintomas em comum com outras DTCs, a pneumonia intersticial não específica (PINE) é o padrão patológico mais prevalente observado na biópsia pulmonar cirúrgica. Comprovou-se que o tratamento de pacientes que têm ES-DPI com a substância ciclofosfamida está associado a melhora na CVF, escore cutâneo e qualidade de vida.

Lúpus eritematoso sistêmico (LES)

FIGURA 4-159

O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença sistêmica e autoinflamatória que afeta mais comumente as mulheres em idade fértil. Os pacientes hispânicos e os afro-americanos apresentam a doença mais precocemente e com maior atividade e agressividade do que os brancos. Quando o LES é diagnosticado após os 50 anos, há menor relação feminino/masculino, maior incidência de problemas neurológicos, envolvimento pulmonar e seroso, grandes lesões acumuladas em órgãos e índice mais elevado de mortalidade.

A frequência e as características do envolvimento pulmonar dependem do fenótipo clínico estudado e da sensibilidade dos métodos de detecção utilizados. A pneumonia infecciosa é a principal preocupação, particularmente nos pacientes tratados com corticosteroides ou outras terapias imunomoduladoras, e a infecção deve geralmente ser a primeira consideração em pacientes com sintomas respiratórios novos ou com agravamento ou radiografias do tórax anormais. Reações a drogas também são importantes para considerar, pois a toxicidade pulmonar tem sido notada em uma série de medicamentos comumente utilizados no tratamento de pacientes com LES, incluindo azatioprina, micofenolato, ciclofosfamida, metotrexato e drogas anti-inflamatórias não esteroides (AINEs).

Anormalidades fisiológicas pulmonares são comuns. A baixa capacidade de difusão com ou sem distúrbio ventilatório restritivo concomitante é o achado mais comum. Um terço ou mais apresentarão o distúrbio de difusão isolada. A limitação do fluxo aéreo, geralmente subclínica, é identificada em uma minoria dos pacientes. Os resultados da radiologia do tórax são comumente anormais. A característica da doença pulmonar intersticial (DPI) na tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) está presente em, pelo menos, um terço dos indivíduos assintomáticos, e as anormalidades das vias aéreas são encontradas em um quinto deles. As anormalidades mais comuns são as combinações de opacidades reticulares e em vidro fosco em áreas pulmonares médias e inferiores, com linhas interlobulares e intralobulares, bandas parenquimatosas, nódulos centrilobulares e consolidação focal menos comumente observados. Um quinto dos pacientes apresenta outra forma inexplicável de linfadenopatia mediastinal.

Acredita-se que a doença pleural seja a manifestação pulmonar clinicamente mais relevante e comum. Até um terço dos pacientes apresentam pleurite (sintomas de pleurisia com ou sem derrame pleural). Em geral, os derrames são bilaterais e de tamanho pequeno a moderado, embora possam ocorrer derrames significativos.

A variedade de padrões de DIP tem sido descrita. O padrão mais comum observado inclui pneumonia intersticial não específica, mista, fibrosante ou celular, apesar de a pneumonia em organização e, mais raramente, a amiloidose difusa terem sido relatadas. Também se observam padrões de pneumonia intersticial usual e pneumonia intersticial linfoide, particularmente quando a síndrome Sjögren secundária estiver presente.

Uma das manifestações pulmonares mais clinicamente graves é a hemorragia alveolar difusa (HAD). A insuficiência respiratória pode desenvolver-se e, quando isso ocorrer, a ventilação mecânica é frequentemente necessária. Raramente a HAD pode ser a apresentação da manifestação do LES. Achados patológicos inclui hemorragia intra-alveolar e macrófagos alveolares corados com hemossiderina com ou sem capilarite (hemorragia branda). Um padrão patológico de dano alveolar difuso, com sua membrana hialina (e diferentes graus de infiltrato intersticial celular), é ocasionalmente observado. O prognóstico é variável, e aproximadamente metade dos pacientes morre durante a hospitalização. A sobrevivência depende do grau de hipoxemia, da presença e da gravidade das manifestações extrapulmonares coincidentes com o LES. Pode ocorrer HAD. A pneumonite lúpica aguda é caracterizada pelo aparecimento repentino de sintomas não específicos, incluindo dispneia, tosse, febre, dor pleurítica e, ocasionalmente, hemoptise. Em geral, anormalidades radiológicas são extensas e incluem opacidades difusas em vidro fosco e áreas de consolidação. Quando se realiza a biópsia pulmonar cirúrgica, o padrão histológico descrito é o DAD com ou sem hemorragia alveolar e capilarite.

A prevalência de hipertensão arterial pulmonar em pacientes com LES é desconhecida, porém é menor do que o observado na esclerodermia. Pacientes com síndrome do pulmão encolhido apresentam dispneia e diafragma elevado nas radiografias do tórax. Medidas da pressão transdiafragmática sugerem a fraqueza como a causa. A progressão é incomum. Com o tratamento, o movimento diafragmático pode não normalizar – se isso acontecer, será apenas após várias semanas de terapia.

Anticorpos antifosfolípides (AAFs) são uma família de autoanticorpos adquiridos que se ligam a proteínas séricas, como protrombina, vários complexos de proteína-fosfolipídio e β-2 glicoproteína I. Eles podem ser encontrados em até dois terços de pacientes com LES e estão associados a trombose vascular, morbidade na gravidez e complicações intratorácicas não trombolíticas, incluindo HAP, HAD, síndrome da angústia respiratória do adulto e lesões valvares cardíacas. Os dois mais conhecidos e clinicamente importantes são o lúpus anticoagulante (LA) e os anticorpos anticardiolipina (aCLs). A síndrome antifosfolípide (SAF) refere-se à combinação de eventos vasculares clinicamente importantes e à presença de LA ou aCL. Pode ocorrer oclusão de pequenos vasos clinicamente significativa em três ou mais órgãos, um quadro denominado de SAF catastrófica (SAFC). SAFC está frequentemente associada a estressores fisiológicos como infecção, neoplasia e cirurgia. A falência respiratória é comum, e a taxa de mortalidade aproximada é de 50%. Anticoagulante em longo prazo é necessário, mas é comum a trombose recorrente.