Nocardiose

Em adição aos antibióticos, uma intervenção cirúrgica pode ser necessária para a remoção do tecido necrosado ou de lesões fibróticas recalcitrantes, bem como para drenar os abcessos extensos por meio de marsupialização dos tratos sinuosos persistentes. O prognóstico é excelente com o procedimento medicamentoso-cirúrgico. Entretanto, pode haver recorrência, razão pela qual é aconselhável haver uma observação prolongada do paciente após o tratamento.

Nocardiose

FIGURA 4-85

A nocardiose é uma infecção bacteriana supurativa incomum causada por actinomicetos aeróbicos pertencentes ao gênero Nocardia. Embora os pulmões, a pele e os tecidos subcutâneos estejam normalmente envolvidos, a doença pode disseminar-se para qualquer outro órgão, em especial para o sistema nervoso central (SNC). Outra característica da nocardiose é a tendência de recidivar ou progredir, apesar da instituição de um tratamento apropriado.

O gênero Nocardia inclui mais de cinquenta espécies, pelo menos 33 das quais causando doença nos seres humanos – as mais comuns são as do complexo Nocardia asteroides. Nocardia é uma bactéria Gram-positiva altamente evoluída, imóvel, não encapsulada, aeróbica, parcialmente acidoorresistente, com uma ramificação filamentosa característica que se fragmenta em formas bacilares ou cocoides. A característica acidorresistente e o crescimento sob condições aeróbicas ajudam a distinguir Nocardia de Actinomyces.

Nocardia spp. ocorre globalmente e existe no solo, em material vegetal apodrecido e ambientes aquáticos saprófitos. A inalação é a via mais comum de infecção, apesar de a ingestão, a inoculação direta e a transmissão nosocomial também terem sido descritas. Indivíduos de todas as idades podem infectar-se, e os homens adquirem a doença com mais frequência, provavelmente devido à exposição ocupacional. Em geral, a nocardiose é uma infecção oportunista, e um terço dos casos ocorre em hospedeiros imunocompetentes. Condições que causam imunocomprometimento e predispõem à ocorrência de nocardiose incluem o tratamento com glicocorticoides, câncer, transplante hematopoiético e de órgãos, além de infecção por HIV. Condições predisponentes menos comuns incluem diabetes melito, alcoolismo, doença granulomatosa crônica, proteinose pulmonar alveolar, tratamento com inibidores de fator de necrose tumoral-α e tuberculose.

A localização e a extensão da doença podem ser utilizadas para se classificar a nocardiose como uma doença pulmonar, do SNC, cutânea e disseminada. Nos pulmões, a nocardiose produz uma doença crônica a fulminante, enquanto, em outras vísceras e na pele, causa supuração crônica, formação de tratos sinuosos e de abcessos. A disseminação hematógena pode ocorrer em praticamente qualquer órgão.

Os sintomas apresentados na nocardiose pulmonar são frequentemente semelhantes àqueles da pneumonia ou da tuberculose. Manifestações radiográficas incluem nódulos únicos ou múltiplos (com ou sem cavitação), consolidação lobar, infiltrados reticulonodulares ou intersticiais e efusões pleurais. Empiema, mediastinite, pericardite e síndrome da veia cava superior podem ocorrer após disseminação contígua.

Abcessos cerebrais causados por Nocardia podem ocorrer em qualquer região do cérebro e se apresentam clinicamente em associação com febre, dor de cabeça, meningismo, convulsões e deficiências neurológicas focais. A nocardiose do SNC também pode apresentar-se como uma massa em pacientes imunocompetentes ou, mais raramente, como uma meningite crônica ou subaguda.

Manifestações da nocardiose cutânea incluem ulcerações, pioderma, celulite, nodulações e abcessos subcutâneos. Também pode haver envolvimento dos vasos linfáticos regionais e formação de um micetoma envolvendo tecidos subcutâneos e ossos, em associação com seios drenantes. A nocardiose disseminada é determinada quando existem dois locais não contíguos acometidos.

A nocardiose deve ser sugerida quando o paciente apresentar lesões cerebrais, de tecido mole ou cutâneas na existência de um processo pulmonar recente concomitante. A infecção por Nocardia também deve ser sugerida em pacientes com pneumonia supurativa não responsiva aos agentes antimicrobianos convencionais, particularmente naqueles com imunossupressão. O diagnóstico diferencial inclui, inicialmente, infecções micobacterianas, fúngicas, parasitárias e bacterianas, assim como câncer.

O diagnóstico definitivo depende do isolamento do patógeno a partir de uma amostra clínica. Com frequência, é necessário colher uma amostragem invasiva, e o laboratório clínico necessita dispor de meios e métodos de coloração específicos. A aparência característica após a coloração de Gram e a resistência parcial ao ácido em exame direto de amostras clínicas podem levar a um diagnóstico presumido rápido. Nocardia spp. necessitam de 5 a 21 dias para crescer em cultura. Caso possível, isolados de Nocardia devem ser enviados para laboratórios de referência, a fim de se proceder a uma identificação precisa e confirmar os testes de suscetibilidade.

Tratamento

Os isolados de Nocardia spp. são variavelmente resistentes a antibióticos. O tratamento com um único agente oral é inadequado para a infecção cutânea em um paciente imunocompetente. Trimetoprima/sulfametoxazol é o tratamento medicamentoso de eleição. Recomenda-se a cobertura empírica com dois ou três agentes nas infecções severas (p. ex., trimetoprima/sulfametoxazol, em combinação com amicacina). Com o envolvimento do SNC, deve-se adicionar ao protocolo uma cefalosporina de terceira geração ou imipenem. O tratamento inicial deve ser administrado por via intravenosa por 3 a 6 semanas, até haver melhora clínica. O tratamento deve ser continuado e baseado em dois medicamentos orais, como trimetoprima/sulfametoxazol, minociclina ou amoxicilina/clavulanato por um tempo total de 6 a 12 meses. Uma intervenção cirúrgica pode ser necessária no cérebro e nos grandes abcessos de tecidos moles não responsivos a antibióticos, nos casos de empiema, produção de fluído mediastinal e de pericardite. Uma terapia de manutenção oral prolongada para prevenir recidivas é necessária nos pacientes persistentemente imunossuprimidos. A taxa de pacientes com nocardiose pulmonar varia de 14% a 40%. A doença disseminada apresenta uma taxa de mortalidade de 7% a 44% nos indivíduos imunocompetenes e de 85% nos hospedeiros imunocomprometidos.