Coleção Netter de Ilustrações Médicas – Volume 3: Sistema Respiratório
Efusão pleural na doença cardíaca
FIGURA 4-130
Efusões pleurais ocorrem comumente em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC). As efusões são uma sequela da hipertensão venosa pulmonar, e não o resultado da hipertensão venosa sistêmica isoladamente, a não ser que esteja associada a um líquido ascítico com movimentação transdiafragmática para o espaço pleural. Com insuficiência cardíaca esquerda sistólica ou diastólica, a pressão venosa pulmonar aumenta, causando movimento de líquido para o interstício pulmonar; o gradiente de pressão intersticial-pleural aumentado promove o movimento do líquido entre as células mesoteliais e o espaço pleural. Se a formação de líquido pleural exceder a remoção através dos linfáticos da pleura parietal, desenvolve-se uma efusão pleural.
A efusão pleural da doença cardíaca também pode ser causada por pericardite constritiva, a qual é definida pelo espessamento fibroso marcante do pericárdio causando compressão cardíaca crônica. As causas da pericardite constritiva incluem tuberculose, cirurgia cardíaca, doença do tecido conjuntivo, radioterapia, neoplasias malignas e outras infecções (inclusive as virais). A pericardite constritiva resulta em preenchimento diastólico ventricular muito limitado. As pressões diastólicas ventriculares e a pressão média atrial aumentam para níveis virtualmente iguais.
Pacientes com ICC apresentam as manifestações típicas de ortopneia, dispneia noturna paroxística e dispneia em exercício. Radiografias torácicas exibem evidências de hipertensão venosa pulmonar, líquido pulmonar extravascular e efusão pleural bilateral com a efusão direita tipicamente maior. Efusão pleural unilateral esquerda nos pacientes com doença cardíaca deve sugerir um diagnóstico alternativo.
A pericardite constritiva é mais comum entre os homens cujas queixas principais incluem fadiga, dispneia, ganho de peso, desconforto abdominal e edema periférico. Os achados físicos comuns são taquicardia sinusal, hipofonia e veias cervicais proeminentes que não se reduzem com a inspiração (sinal de Kussmaul). As radiografias torácicas exibem efusão bilateral com tamanho cardíaco normal. Em contraste com ICC, a pericardite constritiva resulta em ascite antes do aparecimento de edema periférico. Observa-se pulsação paradoxal na maioria dos pacientes. O diagnóstico é confirmado pelo cateterismo cardíaco dos lados direito e esquerdo demonstrando equalização das pressões diastólicas.
A efusão pleural na ICC é o transudato clássico. Em geral, a contagem total de células nucleadas é inferior a 500/μL, com predomínio de linfócitos e células mesoteliais. Tipicamente, o pH varia de 7,45 a 7,55, e a concentração de glicose é semelhante à do soro. Entretanto, é importante notar que uma terapia com diuréticos pode elevar a proporção tanto de proteína quanto de lactato desidrogenase para os níveis de exsudato em aproximadamente 10% dos pacientes. O uso do gradiente de albumina do soro – líquido pleural (soro menos líquido pleural) – ajuda a determinar se a efusão é causada exclusivamente por CC. Se o gradiente de albumina for ≥ 1,2g/dL, é altamente provável que a efusão seja um transudato.