Intubação endotraqueal

Cricotireotomia acarreta risco de dano permanente para a laringe e deve ser realizada somente em emergências extremas, quando todos os outros métodos para fornecer uma via aérea artificial tenham sido esgotados. Pode ocorrer hemorragia grave, e um enfisema subcutâneo com risco de vida foi relatado. Há também a possibilidade de haver efeitos adversos e sequelas em longo prazo, como estenose subglótica. Por essa razão, a cricotireotomia deve ser convertida em uma traqueostomia formal por um cirurgião experiente na sala cirúrgica, após a condição do paciente ter sido estabilizada. Depois de a condição e a lesão subjacente que causou a obstrução das vias aéreas terem sido resolvidas, e a ventilação mecânica não se fizer mais necessária, a laringoscopia com fibra óptica flexível deve ser realizada para avaliar o estado da via aérea superior antes de se remover a cânula de traqueostomia.

Várias medidas de contemporização foram descritas, em uma tentativa de proporcionar um tempo adicional para assegurar as vias aéreas, sem ter de recorrer a uma traqueostomia ou uma cricotireotomia emergente. Um bom exemplo disso é a “cricotireotomia por agulha”, em que um angiocateter com agulha de grosso calibre é usado para canular a via aérea e fornecer oxigênio suplementar aos pulmões. Essa técnica traz o risco de, inadvertidamente, ocorrer introdução de ar nos tecidos subcutâneos do pescoço, complicando ainda mais uma situação que já é difícil. Finalmente, o potencial de complicações e morbidades associados a traqueostomia ou cricotireotomia emergente são preferíveis, para se evitar a lesão cerebral anóxica ou morte se a via aérea não for garantida.

Intubação endotraqueal

FIGURA 5-20

A intubação endotraqueal é um procedimento que salva vidas e requer familiaridade com a anatomia, a fisiologia, a farmacologia e o equipamento necessário à realização do procedimento.

A escolha do tamanho correto do tubo endotraqueal é fundamental. A média do tamanho indicado para os homens é um diâmetro de 8 a 8,5mm. Para mulheres, o diâmetro é de 0,5 a 1mm menor. Tubos menores apresentam mais resistência ao fluxo de ar e às vezes não permitem a passagem de um broncoscópio, mas tubos maiores podem aumentar a lesão à glote e às vias aéreas menores.

Sempre é melhor estar totalmente preparado com o pessoal e o equipamento necessários antes de tentar a intubação endotraqueal. Se um paciente pode ser oxigenado e ventilado adequadamente com uma bolsa-válvula-máscara (BVM ou ambu), a intubação emergente não é necessária. Entre o equipamento necessário, incluem-se uma fonte de oxigênio e a bolsa-válvula-máscara, equipamento para sucção, diversos tamanhos de tubos endotraqueais e laringoscópios, bem como todos os medicamentos necessários. A luz do laringoscópio e o cuff do tubo endotraqueal sempre devem ser testados antes de sua utilização.

É necessário ter familiaridade com os vários tipos de laringoscópios. Enquanto a lâmina curva de McIntosh é posicionada na valécula, no espaço entre a base da língua e a epiglote, laringoscópios com lâminas retas (Miller) são projetados para colocação posterior à epiglote. O posicionamento adequado, com o pescoço do paciente flexionado e a cabeça ligeiramente inclinada para trás, (“posição sniffing”) é essencial para proporcionar uma linha reta a partir da cavidade oral para a traqueia.

Para expor a laringe, segura-se o laringoscópio com a mão esquerda, e a lâmina é colocada, inicialmente, do lado direito e, então, movimentada para o meio da boca, varrendo-se a língua para a esquerda. Uma lâmina reta é avançada ao longo da parede posterior da faringe, distal à epiglote, e, em seguida, delicadamente levantada e retirada contra a parede anterior, elevando-se a epiglote até que a laringe seja observada nitidamente. Uma lâmina curva é movida ao longo da base da língua até que a ponta esteja na valécula, e a língua e a epiglote são levantadas para frente, até que as pregas vocais estejam à vista. O laringoscópio não deve ser usado para flexionar ou estender a cabeça pelo movimento do punho, pois isso pode resultar lesão nos dentes. A introdução de um tubo endotraqueal não deve ser tentada a menos que a laringe esteja adequadamente exposta. Um estilete metálico macio pode facilitar a intubação, mas deve ser removido após a passagem do tubo pela glote, a fim de não ferir a traqueia.