Pneumonias intersticiais idiopáticas

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As pneumonias intersticiais idiopáticas (PII) são subconjuntos das doenças pulmonares agudas e crônicas referidas, coletivamente, como doenças pulmonares intersticiais (DPI) ou doenças difusas do parênquima pulmonar. Em 2002, o consenso da American Thoracic Society e da European Respiratory Society classificou separadamente as PII em sete entidades clínico-radiológico-patológicas: fibrose pulmonar idiopática (FPI), pneumonia intersticial não específica (PINE) idiopática, bronquiolite respiratória associada à PID/pneumonia intersticial descamativa (BR/DPI/PID), pneumonia em organização criptogênica (POC), pneumonia intersticial aguda (PIA) e pneumonia intersticial linfoide (PIL). Muitas vezes, os vários subgrupos das PIIs são clinicamente indistinguíveis (à exceção da POC e da PIA).

Fibrose pulmonar idiopática (FPI)

A FPI é uma forma específica de pneumonia intersticial fibrosante crônica limitada ao pulmão e associada ao padrão histológico de pneumologia intersticial usual (PIU) na biópsia pulmonar cirúrgica. A FPI afeta principalmente indivíduos com idade acima de 50 anos. A incidência de FPI é estimada em 6,8 casos por 100.000, e a prevalência estimada em 14 por 100.000. O tabagismo tem sido identificado como fator de risco para o desenvolvimento de FPI.

Entre as manifestações clínicas da FPI, incluem-se dispneia ao esforço e tosse não produtiva; e, ao exame físico, crepitação na inspiração. O baqueteamento digital e os sinais de cor pulmonale podem estar presentes em estágios avançados da doença.

As radiografias de tórax revelam tipicamente opacidades reticulares bibasais difusas. Entretanto, a radiografia do tórax não apresenta especificidade diagnóstica. A tomografia computadorizada de tórax de alta resolução (TCAR) é muito mais sensível e específica para o diagnóstico da FPI. O achado característico da TCAR na FPI inclui opacidades reticulares subpleurais irregulares predominantemente basais, bronquiectasias e bronquiolectasias de tração, além do faveolamento subpleural. A presença de uma extensa opacidade em vidro fosco, nódulos, predominância dos achados em lobo superior ou médio e de significativa linfadenopatia hilar ou mediastinal deve questionar o diagnóstico radiológico de FPI.

Os testes de função pulmonar frequentemente apresentam deficiência restritiva (diminuição dos volumes pulmonares estáticos), redução da capacidade de difusão de monóxido de carbono (DL ) e hipoxemia arterial CO exagerada ou induzida por exercício.

A aparência histológica do padrão PIU é essencial para confirmar o diagnóstico. PIU é caracterizada por uma distribuição heterogênea, de envolvimento predominantemente subpleural (muitas vezes, distinguível mesmo em ampliação de baixa potência). Há uma heterogeneidade temporal, com áreas de estágio final de fibrose e “faveolamento” (espessamento dos septos de colágeno em torno dos espaços aéreos revestidos por epitélio brônquico) adjacentes a áreas de proliferação de fibroblastos e miofibroblastos (denominados focos fibroblásticos). Em geral, apresenta uma inflamação intersticial mínima, que, em quantidade significativa, leva à necessidade de reconsideração do diagnóstico histopatológico.

Pacientes com FPI apresentam um prognóstico ruim de apenas 20% a 30% de sobrevida em 5 anos após o diagnóstico. A deterioração aguda na FPI —“exacerbação aguda”, com um abrupto e inesperado agravamento da doença pulmonar de base na ausência de qualquer causa identificável — pode ocorrer e prenuncia um prognóstico ruim (taxa de mortalidade, 20% a 86%). O transplante de pulmão é a única medida que pode aumentar a sobrevida.

As recomendações de tratamento com drogas não específicas podem ser feitas. O tratamento de pacientes com FPI, usando corticosteroides sozinhos ou com agentes citotóxicos, não tem prova de benefícios e é causa de substancial mortalidade. N-acetilcisteína, pirfenidona ou bosentano revelaram-se medicamentos promissores, porém não há evidência suficiente para recomendar seu uso. A melhora do tratamento das exacerbações agudas pode aumentar a sobrevida em pacientes com FPI.

A reabilitação pulmonar e a oxigenoterapia são coadjuvantes úteis no tratamento. Além disso, quando disponível, o transplante de pulmão pode ser recomendado para pacientes qualificados.

Pneumonia intersticial não específica

A PINE apresenta um padrão histopatológico comumente encontrado no contexto de outro distúrbio, como na doença do tecido conjuntivo, na pneumonite por hipersensibilidade crônica ou na DPI induzida por drogas. PINE idiopática é uma entidade clínica distinta que ocorre principalmente em mulheres de meia-idade que nunca fumaram. Sugere-se que a PINE idiopática possa ser uma manifestação de “doença indiferenciada do tecido conjuntivo”.

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Dispneia e tosse são os sintomas mais comuns. Anomalias sorológicas (p. ex., anticorpos antinuclear positivo ou fator reumatoide) são comuns. Uma anormalidade no padrão restritivo da função pulmonar é comum.

Os achados nas radiografias do tórax apresentam principalmente opacidade nebulosa ou reticular na área inferior. A TCAR apresenta opacidade em vidro fosco simétrica, bilateral ou consolidação do espaço aéreo bilateral. Um padrão reticular com bronquiectasia de tração e perda de volume também é comum. O faveolamento é incomum e, quando presente, sugere outro diagnóstico.

A biópsia pulmonar cirúrgica é necessária para confirmar o diagnóstico da PINE. A principal característica histológica da PINE é a aparência homogênea tanto na inflamação como na fibrose. O padrão de lesão pulmonar é caracterizado pela variação nos graus de inflamação e na fibrose (“PINE fibrótica”). Há menos heterogeneidade temporal e espacial do que na PIU e pequeno faveolamento.

Os pacientes com PINE apresentam bom prognóstico, com a maioria apresentando melhora após o tratamento com corticosteroides (muitas vezes, com agente citotóxico como a azatioprina). A taxa de mortalidade de 5 anos está estimada em 10% a 20%.

Bronquiolite respiratória-associada a

doenças pulmonares intersticiais

A BR-DPI é uma síndrome clínica encontrada em adultos jovens (30-40 anos). A maioria são fumantes ou grandes fumantes com histórico de mais de 30 maços/ano. A apresentação clínica é com tosse e dispneia ao esforço, e crepitações são encontradas no exame do tórax.

Exames laboratoriais de rotina não são úteis. Um padrão obstrutivo restritivo misto é encontrado no teste da função pulmonar, e é comum a hipoxemia arterial.

A radiografia do tórax apresenta uma opacidade intersticial nodular ou reticular fina, difusa, geralmente com volume pulmonar aparentemente normal. A TCAR muitas vezes revela nódulos centrilobulares, opacidades em vidro fosco, espessamento do espaço aéreo central e periférico, associadas a enfisema centrilobular e aprisionamento aéreo.

Nos critérios patológicos para o diagnóstico da BR-DPI, incluem-se o acúmulo de macrófagos alveolares pigmentados dentro do lúmen dos bronquíolos respiratórios e ductos alveolares acompanhados de inflamação crônica das paredes dos bronquíolos respiratórios, além de fibrose alveolar tanto bronquiolar quanto peribronquiolar, causando distorção arquitetural. Essas características, de pequeno aumento, geralmente são irregulares e confinadas à região peribronquiolar.

Uma sobrevida prolongada é comum em pacientes com BR-DPI. No entanto, a melhora sintomática e fisiológica ocorre em apenas uma minoria dos pacientes (28% e 11% dos casos, respectivamente). Nem a cessação do tabagismo nem a terapia imunossupressora estão regularmente associadas ao benefício clinicamente significativo.

Pneumonite intersticial linfoide

A PIL é comum em crianças, mas é incomum em adultos. A PIL está frequentemente associada a uma infecção (HIV, vírus Epstein-Barr e vírus de leucemia de células T humanas tipo 1), uma anormalidade da proteína do soro (variável da imunodeficiência e da desproteinemia), ou distúrbios autoimunes (síndrome de Sjögren, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, polimiosite). A PIL pode ocorrer antes ou após o diagnóstico do processo subjacente. PIL é parte de um espectro das proliferações linfoides pulmonares que inclui bronquiolite folicular, hiperplasia nodular linfoide e linfoma maligno de baixo grau. Na verdade, a PIL idiopática é rara e muitos especialistas questionam se essa entidade deve ser uma parte da PII.

O início insidioso de tosse e dispneia são os sintomas mais comuns da PIL. Perda de peso, febre, artralgias e dor pleurítica são outros achados comuns. O exame físico pode apresentar crepitações no exame do tórax.

O teste da função pulmonar mostra um volume pulmonar reduzido e capacidade de difusão com preservado fluxo de ar. Pode ocorrer acentuada hipoxemia. O lavado broncoalveolar pode revelar aumento do número de linfócitos.

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PIL tem uma aparência radiológica variada e não específica. A TCAR é caracterizada pela presença de opacidades em vidro fosco, nódulos centrilobulares mal definidos e espessamento do interstício ao longo dos vasos linfáticos. Lesões císticas com paredes finas foram descritas. O aumento dos linfonodos é mais comum.

A história natural e o prognóstico da PIL não são bem compreendidos e se apresentam altamente variáveis. A terapia corticosteroide sozinha ou em combinação com outros agentes tem sido utilizada para tratar doentes sintomáticos com PIL, embora sua eficácia não tenha sido estabelecida em um ensaio clínico controlado.

Pneumonia intersticial aguda

A PIA é uma forma fulminante e incomum de lesão pulmonar que se apresenta de forma aguda (dias a semanas do início dos sintomas). O termo clínico-patológico é sinônimo do padrão histopatológico do dano alveolar difuso (DAD) idiopático. Muitos pacientes são previamente saudáveis antes do aparecimento da doença. Não há predileção por gênero.

Um alto índice de suspeita é necessário para fazer disso um diagnóstico. O início normalmente é abrupto, embora seja comum um pródromo da doença durar, em geral, de 7 a 14 dias antes da apresentação. Febre, tosse e falta de ar são sintomas e sinais clínicos comuns. A taquipneia está presente, e o exame do tórax revela crepitações na ausculta. Exames laboratoriais de rotina são inespecíficos e geralmente inúteis. Muitos pacientes apresentam hipoxemia de moderada a grave, levando a uma insuficiência respiratória.

A radiografia do tórax apresenta opacidade do espaço aéreo, difusa e bilateral. A TC apresenta opacidade em vidro fosco em áreas simétricas, bilaterais e irregulares ou, ocasionalmente, uma consolidação do espaço aéreo. Uma distribuição predominantemente subpleural pode ser vista.

A biópsia pulmonar cirúrgica é necessária para confirmar o diagnóstico, e DAD organizante geralmente está presente. A taxa de mortalidade é elevada, ocorrendo óbito da maioria dos pacientes no prazo de 6 meses do aparecimento da doença. Se o paciente se recupera, há uma melhora substancial na função pulmonar, e é possível visualizar um clareamento radiográfico. Não está claro se a terapia com corticosteroide é eficaz na PIA. Muitas vezes é necessária a ventilação mecânica. O principal tratamento é o cuidado paliativo.