Pneumonite por hipersensibilidade

Grafite

O mineral grafite é um carbono puro, uma forma de carvão altamente comprimida, algumas vezes denominado meta-antracito. É extraído em depósitos de minérios e utilizado na fabricação de lápis, como lubrificante e também para compor eletrodos. Trabalhadores expostos a grafite presente no ar das minas, durante a extração, ou na manufatura de produtos podem acumular grande quantidade desse mineral nos pulmões. O grafite reside principalmente em macrófagos que ingerem o grafite e em linfonodos regionais, para onde o transportam. Embora visível no exame patológico, o grafite causa pouca disfunção pulmonar. A doença pulmonar provocada por grafite pode ser considerada uma variante da pneumoconiose do trabalhador do carvão causada por uma forma muito pura desse mineral.

Siderose

A inalação do pó da mineração do ferro (óxido de ferro) causa acúmulo de um pigmento avermelhado nos macrófagos e nas estruturas linfáticas do pulmão (siderose pulmonar). Trabalhadores envolvidos na extração de ferro, processamento e moagem para transporte, ou fusão do produto extraído em ferro elementar para a fabricação do aço, podem ser expostos ao pó de ferro. O óxido de ferro puro provavelmente causa pouca lesão ou fibrose pulmonar, mas quantidades substanciais de sílica e de outros silicatos podem misturar-se ao ferro extraído. Esses contaminantes fibrogênicos provavelmente são responsáveis pela doença pulmonar.

Pneumonite por hipersensibilidade

FIGURA 4-112

A pneumonite por hipersensibilidade (PH), ou alveolite alérgica extrínseca, é uma doença inflamatória causada por respostas imunes a partículas orgânicas antigênicas inaladas ou fumaças. Episódios de PH aguda e subaguda geralmente se resolvem quando a exposição ao antígeno é encerrada, embora a PH crônica possa ser progressiva e irreversível, levando a uma doença pulmonar fibrótica debilitante. A PH pode ser causada por uma ampla variedade de antígenos que resulta em um padrão comum de respostas imunes e características clínicas. Nomes rebuscados, como doença do criador de pombos, bagaçose e pulmão do cortador da casca de bordo, foram associados à PH quando esta era causada por exposições ocupacionais específicas, mas os padrões da doença e as características das respostas imunes parecem ser comuns em todas as formas.

O exemplo clássico da PH é a “doença do pulmão do fazendeiro”, inicialmente descrita em fazendeiros que desenvolviam episódios de tosse, falta de ar, algumas vezes febre e infiltrados pulmonares quando expostos aos esporos de bactérias que cresciam em fardos de feno mofado. O feno úmido, quando acondicionado em fardos, pode servir de meio de crescimento para o mofo, e o calor da fermentação permite o crescimento da bactéria termófila Actinomyces. Conforme os fardos aquecidos secam, as bactérias podem converter-se por replicação até formar esporos respiráveis de pequeno tamanho e baixo peso. Quando o feno é manipulado, uma nuvem de esporos se levanta do feno mofado e pode ser prontamente inalada pelas pessoas no local. Como o fardo precisa estar mofado, a doença pode ser intermitente. A PH é notável pela diversidade de ocupações e exposições que podem causar a doença. Agentes incluem esporos de bactérias e mofos, amebas, fezes de pássaros e outros animais, além de fragmentos de materiais vegetais; mais de duzentos antígenos foram identificados.

A patogênese da PH se baseia em respostas humorais e imunes mediadas por células combinadas. A resposta humoral é dominada por anticorpos IgG que podem formar complexos imunes in vivo e complexos precipitantes em testes laboratoriais in vitro (precipitinas do soro). A resposta imune mediada por células é orquestrada por linfócitos T sensibilizados com macrófagos ativados. Somente uma minoria dos indivíduos sujeitos à exposição desenvolve doença clínica, o que implica haver uma capacidade de resposta imune geneticamente determinada. Um número substancial de indivíduos expostos pode demonstrar anticorpos séricos, mas sem resposta imune mediada por células ou doença clínica, indicando que resultados de testes laboratoriais positivos confirmam a exposição, mas não são suficientes para possibilitar o diagnóstico sem outras evidências confirmatórias.

Três padrões de PH são conhecidos: (1) uma forma aguda, com episódios que ocorrem entre 4 a 8 horas de exposição ao antígeno que desaparecem em 48 horas, (2) uma forma subaguda que dura entre 48 horas a vários meses, e (3) uma forma crônica que dura mais de 4 meses. Acredita-se que exposições ocasionais, intermitentes e intensas favoreçam a forma aguda (o fardo de feno mofado utilizado no inverno), e a exposição contínua ou diária pode favorecer a forma subaguda (p. ex., ter um periquito em casa). Com a exposição frequente ou prolongada, a forma crônica da doença pode desenvolver-se como uma fibrose pulmonar permanente.

As características clínicas da PH aguda incluem início agudo de sintomas tipo gripe, com febre, dores musculares, mal-estar, tosse e dispneia após algumas horas de uma exposição conhecida (ou suspeita). O paciente se apresenta doente, e estertores podem estar presentes durante a ausculta do pulmão. As radiografias de tórax podem revelar infiltrados que levam ao diagnóstico inicial e ao subsequente tratamento de pneumonia adquirida na comunidade. As imagens de tomografia computadorizada (TC) demonstram opacidades dispersas em vidro fosco, com pequenas opacidades nodulares centrilobulares. A patologia pulmonar da PH aguda evidencia um infiltrado inflamatório intersticial que consiste em linfócitos (predominantemente, células T CD8 + ), plasmócitos, mastócitos e macrófagos. É possível observar granulomas não caseosos dispersos, malformados e algumas células gigantes multinucleadas eventuais, especialmente nas áreas adjacentes às pequenas vias aéreas. Neutrófilos podem estar presentes, mas os eosinófilos não são relevantes nessa resposta imune. O lavado broncoalveolar (LBA) reflete o exsudato inflamatório alveolar, com uma proporção muito elevada de linfócitos (> 30%) e, em geral, uma proporção muito alta de células CD8+ (em contraste com a sarcoidose, em que a contagem de células CD4+ está elevada). Se a exposição for limitada, os sintomas desaparecem em 48 horas, e as imagens radiológicas se normalizam em 4 semanas. Episódios de repetição podem levantar suspeitas de PH, e não de infecção.

FIGURA 4-113

A PH subaguda ocorre com a exposição repetida ou contínua ao antígeno sensibilizante e se assemelha à forma aguda, com início menos abrupto de menos sintomas sistêmicos. Sintomas de tosse com dispneia são predominantes e podem tornar-se progressivamente severos. As imagens de TC do tórax podem mostrar opacidade em vidro fosco em menor grau e nódulos centrilobulares mais distintos. A PH subaguda exibe granulomas que podem ser mais bem-formados, mas com a presença concomitante de inflamação intersticial afastada dos granulomas. Os sintomas e as radiografias podem normalizar mais lentamente quando a exposição termina, mas, em geral, a resolução é completa.

A PH crônica pode ser indolente, progressiva e facilmente confundida com fibrose pulmonar idiopática. Os sintomas consistem em dispneia aos esforços e tosse não produtiva. Estertores são auscultados ao exame pulmonar e raramente se observa baqueteamento digital. As imagens de TC demonstram áreas de opacidades lineares e reticulares; opacidades em vidro fosco e favos de mel podem ser evidentes. A PH crônica demonstra fibrose intersticial e, algumas vezes, pode incluir bronquiectasias por tração e formação de favos de mel que se assemelham à pneumonite intersticial usual. Na maioria dos casos, uma infiltração intersticial predominantemente linfocítica e granulomas eventuais permitem a distinção.

O diagnóstico de PH depende do estabelecimento de uma combinação de exposição a um antígeno plausível, uma síndrome clínica compatível, achados radiológicos apropriados, demonstração de uma resposta imunológica ao antígeno e patologia pulmonar típica. LBA com linfocitose CD8+ é confirmatório, mas não é diagnóstico. Na maioria dos casos, nem todas essas dimensões são necessárias ou estão disponíveis para diagnóstico. Historicamente, a maioria dos casos de PH estava associada a exposições ocupacionais, mas hobbies (como a criação de animais), banheiras quentes e exposições domiciliares predominam nos países desenvolvidos. Nos Estados Unidos, uma pesquisa recente registrou que uma causa específica foi identificada em somente 75% dos casos, a despeito das tentativas realizadas; assim, o quadro clínico e a biópsia pulmonar foram necessários nos demais casos. Os testes sorológicos levaram ao diagnóstico em somente 25% dos casos. As causas mais comumente identificadas foram antígenos de pássaros (34%; periquitos, papagaios e pombos), pulmão de banheira quente (21%; Mycobacterium avium) e mofo (20%, pulmão do fazendeiro, exposição domiciliar).