Efusão pleural nas neoplasias malignas

FIGURA 4-133

O diagnóstico de uma efusão pleural maligna é estabelecido quando as células malignas são identificadas no líquido pleural ou no tecido pleural. Entretanto, em cerca de 10% a 15% dos pacientes com neoplasia maligna conhecida e efusão pleural concomitante, as células malignas não podem ser identificadas; essas efusões são chamadas de efusões paramalignas. As efusões paramalignas se desenvolvem por causa dos efeitos locais do tumor (obstrução linfática), efeitos sistêmicos do tumor (embolia pulmonar) e complicações da terapia (pleurite por radiação e efeitos da quimioterapia). Apesar de um carcinoma de qualquer órgão poder metastizar para a pleura, os cânceres de pulmão e o carcinoma mamário são responsáveis por aproximadamente 60% de todas as efusões pleurais malignas. Os carcinomas ovarianos e gástrico são o terceiro e o quarto cânceres principais que causam efusões malignas; linfomas somam 10% de todas as efusões pleurais malignas.

Drenagem linfática prejudicada, angiogênese induzida por tumor e aumento da permeabilidade capilar por citocinas vasoativas e quimiocinas contribuem para a patogênese de efusões malignas.

Com frequência, os pacientes com efusão pleural maligna apresentam dispneia com gravidade, dependendo do volume de líquido pleural e da doença de base pulmonar. Uma toracocentese terapêutica promove alívio temporário da dispneia na maioria dos pacientes.

Nos casos de câncer pulmonar, a efusão pleural é tipicamente ipsilateral à lesão primária. Nos casos de lesão primária não pulmonar, não há predileção ipsilateral e as efusões bilaterais são comuns. Quando a efusão pleural é massiva, ocupando o hemitórax por completo, há um deslocamento contralateral do mediastino, e a neoplasia maligna é a causa em aproximadamente 70% dos pacientes. Quando ocorre opacificação completa, com ausência de deslocamento contralateral, a situação sugere carcinoma do brônquio ipsilateral principal (a densidade na radiografia torácica representa um colapso pulmonar completo e uma efusão pleural menor); o exame para o diagnóstico inicial deve ser a broncoscopia com biópsia da lesão endobrônquica.

Uma efusão maligna pode parecer serosa, serossanguinolenta ou sanguinolenta. A contagem total de células nucleadas normalmente varia de 1.500 a 4.000/μL, e é composta por linfócitos, macrófagos e células mesoteliais. Essas efusões são compostas, predominantemente, por linfócitos (50%-75% das células nucleadas) em cerca de 50% dos pacientes. Os neutrófilos tendem a ser menos de 25% do total de células nucleadas. A prevalência de uma eosinofilia no líquido pleural em efusões malignas varia de 8% a 12%, razão pela qual encontrar uma efusão pleural com eosinofilia (eosinófilos > que 10% do total de células nucleadas) não deve ser considerado um indicativo de doença benigna. A proteína do líquido pleural e os níveis de lactato desidrogenase apresentam os níveis de exsudato. O pH do líquido pleural é inferior a 7,3, e a glicose, inferior a 60mg/dL em aproximadamente 30% dos pacientes, na consulta inicial. Um pH baixo e o nível de glicose sugerem envolvimento significativo da pleura. Isso inibe a movimentação da glicose para o espaço pleural e o efluxo dos produtos finais do metabolismo de glicose, CO e ácido lático, resultando em acidose 2 do líquido pleural. Um pH baixo indica sobrevida reduzida e uma resposta mais baixa à pleurodese.