Criptococose

Lesões nas membranas mucosas das vias aéreas superiores (orofaríngea, laríngea e nasal) são comuns na paracoccidioidomicose. Essas lesões são indolores, hiperêmicas e cobertas por pontos hemorrágicos (em formato de amora), tendendo a ser progressivas e destrutivas. Linfonodos drenantes (submentoniano e cervical) estão frequentemente aumentados de volume. A disseminação para pele, ossos, glândulas adrenais, sistema nervoso central, trato gastrointestinal e gônadas pode ocorrer em associação com as manifestações clínicas correspondentes.

O diagnóstico definitivo depende da demonstração do agente etiológico por visualização direta das leveduras com 6 μm a 40 μm de tamanho e múltiplos brotamentos no tecido infectado ou por meio de isolamento em cultura. Testes de detecção de anticorpos e antígeno são exames complementares úteis para diagnosticar e orientar o prognóstico e a resposta ao tratamento.

Tratamento

Os agentes azólicos, especialmente o itraconazol, compõem o tratamento de eleição para essa infecção, produzindo uma taxa de resposta de 95% em um tratamento com curso de 6 meses. Apesar de as sulfonamidas, especialmente trimetoprim/sulfametoxazol, serem efetivas no tratamento de paracoccidioidomicose, esses medicamentos devem ser administrados por períodos muito longos (≤ 3 anos) e a recidiva é frequente. A anfotericina B deve ser reservada aos pacientes que se encontram em estado crítico.

Criptococose

FIGURA 4-91

A criptococose é causada por fungos leveduriformes intimamente relacionados com Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gattii. Cryptococcus é um fungo de fase única que não existe na forma micelar. Cryptococcus neoformans tem uma distribuição cosmopolita e pode ser encontrado em material vegetal putrefeito, assim como em solo contaminado por excretas de pombos. Entretanto, a exposição aos pombos não desempenha papel relevante na epidemiologia dessa infecção. É provável que tanto seres humanos quanto pombos sejam expostos a esse fungo através da exposição a material vegetal putrefeito, sendo que os pombos atuam como agentes carreadores do fungo, que se localiza em seu trato gastrointestinal. A maioria das infecções nos hospedeiros imunocomprometidos é causada por C. neoformans. O fungo C. gattii tem sido associado a determinadas variedades de eucalipto na Austrália e em outros locais do planeta, bem como a outras três variedades na ilha de Vancouver, no Canadá. Quase todas as infecções por C. gattii são observadas em pacientes imunocomprometidos.

Cryptococcus spp. provavelmente acessam o corpo humano através dos pulmões, por inalação na forma de basidiósporo desse fungo. Basidiósporos são menores do que as formas de leveduras, o que facilita sua deposição nos alvéolos e bronquíolos terminais após a inalação. A partir dos pulmões, o fungo pode disseminar-se para todos os órgãos. Embora o pulmão seja o local inicial da infecção, é o segundo local mais importante clinicamente, após o sistema nervoso central (SNC). Após a inalação, C. neoformans causa uma pequena inflamação pulmonar granulomatosa focal. A maioria dos casos é clínica e radiograficamente silenciosa. Entretanto, de maneira semelhante ao que acontece na tuberculose, esses focos de leveduras podem persistir em estado latente e causar uma infecção ativa posterior, caso o sistema imunitário do hospedeiro se torne comprometido.

A cápsula de C. neoformans é espessa e rica em polissacarídeos, com propriedades antifagocíticas, além de um importante fator de virulência. No laboratório, quando examinada ao microscópio, a cápsula pode ser visualizada como uma área clara em uma suspensão de nanquim. Outro fator de virulência importante é a enzima fenol oxidase, a qual é exclusiva de C. neoformans e pode ser utilizada como um indicador no laboratório.

Alguns pacientes imunocomprometidos podem apresentar infecção sintomática, que pode estar relacionada com a infecção por um inóculo grande ou uma cepa virulenta. Esses pacientes costumam apresentar-se com tosse, esputo, dor no peito, febre, perda de peso e hemoptise. Os achados da radiografia torácica podem variar amplamente, incluindo nódulos solitários ou múltiplos, infiltrados pneumônicos, linfadenopatia hilar e mediastínica e efusão pleural. O diagnóstico é feito com base na visualização dos organismos leveduriformes encapsulados característicos do esputo, lavado broncoalveolar ou nas amostras teciduais e na cultura do micro-organismo a partir dessas mesmas amostras. A avaliação de antígenos séricos de Cryptococcus raramente é positiva, sugerindo uma doença disseminada e a necessidade de se avaliar o fluido cerebroespinal.

Pacientes imunocomprometidos representam a maioria dos casos de criptococose. A reativação de uma infecção latente é o mecanismo mais provável de infecção, porém novas infecções também são passíveis de ocorrência. Condições subjacentes incluem infecção por HIV, cânceres, transplante de células tronco ou de órgãos, doença crônica no fígado, rim ou pulmão, diabetes, sarcoidose, anemia falciforme, tratamento sistêmico com corticosteroides ou antagonistas do fator de necrose tumoral. Em pacientes sem infecção por HIV, os sintomas e as radiografias se assemelham aos achados na doença observada em pacientes imunocompetentes, porém a observação de dispneia e de doença disseminada é mais comum.

Nos pacientes com HIV, a infecção pulmonar é mais aguda e severa, e a maioria desses pacientes tem envolvimento do SNC. Esses pacientes apresentam, em geral, infiltrados intersticiais, mas infiltrados alveolares, massas, linfadenopatia e efusões pleurais também são observados. A coinfecção com outros patógenos oportunistas tem sido descrita nos pacientes infectados por HIV. O diagnóstico se baseia na microscopia e na cultura de secreções ou tecido respiratório. Os resultados do teste que avalia a presença de antígenos séricos de Cryptococcus são positivos na maioria desses pacientes. O envolvimento do SNC sempre deve ser avaliado nesses casos.

Tratamento

À exceção dos pacientes assintomáticos imunocompetentes que apresentam resultados negativos para o teste do antígeno sérico de Cryptococcus, indica-se tratamento para criptococose. Pacientes assintomáticos com resultados positivos no teste de antígeno sérico devem ser tratados como se tivessem uma doença discreta a moderada, de modo a prevenir uma disseminação sistêmica sintomática. Para a doença pulmonar discreta a moderada nos pacientes imunocompetentes, recomenda-se a administração de fluconazol ou itraconazol por via oral durante 6 a 12 meses. Nos pacientes com doença extensa em múltiplos órgãos ou com envolvimento do SNC, a administração de anfotericina B e flucitosina por via intravenosa é indicada como tratamento de indução por 2 a 3 semanas, seguida por administração de fluconazol por via oral. A mesma abordagem terapêutica é recomendada para todos os pacientes imunocomprometidos com infecção por Cryptococcus, tendo em vista que o tratamento de indução deve ser fungicida. O prognóstico geralmente é bom com o tratamento atual para criptococose.

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