Ressecção e anastomose traqueal

FIGURA 5-25

A estenose traqueal pode ser idiopática, mas, em geral, resulta de uma intubação prévia ou traqueostomia. Áreas comuns de estenose previamente se localizavam no meio da traqueia, relacionadas com tubos endotraqueais contendo balões de alta pressão e baixo volume; entretanto, os tubos endotraqueais contemporâneos possuem balões de baixa pressão. Atualmente, as lesões estenóticas são encontradas na traqueia proximal ou subglótica, no sítio do estoma prévio. Ressecções da traqueia média a distal são mais viáveis na terapia dos tumores benignos ou malignos das vias aéreas. Na maioria dos casos de estenoses da traqueia produzindo sintomas, a terapia conservadora que aplica dilatações repetidas está contraindicada ou se mostra ineficaz. Em consequência, é necessário realizar correção cirúrgica. O procedimento de escolha é a ressecção do segmento estenótico da traqueia com reconstrução primária via anastomose terminoterminal (Ilustração).

A ressecção e a reconstrução primária são mais facilmente realizadas quando a lesão se situa na porção cervical da traqueia, e não dentro do mediastino. No primeiro caso, a abordagem é feita através de uma incisão cervical transversa; no último caso, pode ser necessário realizar uma esternotomia mediana total ou parcial (superior) ou uma toracotomia posterolateral direita no quarto espaço intercostal. As lesões traqueais intercostais baixas são mais facilmente abordadas através de uma toracotomia posterolateral, embora alguns cirurgiões prefiram uma abordagem transpericárdica avaliando a traqueia e a carina principal entre a aorta ascendente e a veia cava superior através de uma esternotomia. O estudo pré-operatório de localização e extensão da lesão por broncoscopia com fibra óptica e tomografia computadorizada é essencial. A situação deve ser avaliada ainda melhor no momento da cirurgia. Em geral, o segmento estenótico pode ser identificado pela constrição em “vidro de relógio” da parede traqueal externa. Porém, o lúmen deve ser examinado através de uma incisão transversa na extremidade inferior da constrição, a fim de determinar se a estenose é circunferencial ou se está confinada às paredes cartilaginosas anterior e lateral da traqueia. Somente a região acometida da traqueia deve ser dissecada circunferencialmente para preservar o suprimento sanguíneo da via aérea remanescente. Para as doenças benignas, a dissecação deve ser feita diretamente sobre a cartilagem da via aérea, a fim de prevenir lesões sobre os nervos laríngeos recorrentes, que passam na vizinhança do sulco traqueoesofágico. Ao término da anastomose, o cirurgião avalia a tensão da reconstrução. A posição intraoperatória do paciente é ajustada, pelo anestesista, da extensão total para a flexão cervical parcial, com travesseiros ou campos dobrados para apoiar a cabeça. É possível obter maior comprimento por meio de manobras de liberação. Para as ressecções proximais extensas da traqueia, uma liberação supra- ou infra-hioide pode facilitar a aproximação das extremidades traqueais divididas. Para aliviar a tensão sobre a reconstrução intratorácica, essas manobras cervicais fornecem um mínimo de comprimento adicional. A liberação de um ou de ambos os ligamentos pulmonares inferiores, bem como a incisão das fixações pericárdicas do lado direito para o átrio e a veia pulmonar inferior, é uma abordagem mais eficaz.