Abcesso pulmonar

A vacinação parenteral contra influenza deve ser administrada anualmente, ao final do outono e início do inverno, em pacientes de alto risco. Esses pacientes são aqueles que estão sob risco de complicações (pessoas com mais de 65 anos, residentes de casas de saúde ou instalações de cuidados continuados, pessoas com doença cardíaca ou pulmonar crônica, pacientes com diabetes, insuficiência renal ou imunossupressão, mulheres que estarão no segundo ou terceiro trimestre de gestação na temporada de influenza e crianças na faixa etária entre 6 e 23 meses) e aqueles que podem transmitir influenza a indivíduos de alto risco (profissionais de saúde, aqueles que trabalham em casas de repouso e têm contato com os residentes, pessoas que abrigam pacientes de alto risco em casa e pessoas que têm contato com indivíduos de alto risco).

Caso uma epidemia de influenza se desenvolva em um ambiente fechado (p. ex., uma casa de saúde) entre pacientes não imunizados, deve-se instituir um tratamento antiviral em associação com a vacinação, e o tratamento antiviral deve continuar por 2 semanas, até que a vacina surta efeito. Tanto a amantadina quanto os inibidores de neuraminidase podem ser utilizados nesse perfil, lembrando-se que a amantadina é ativa somente contra o influenza A, enquanto os inibidores de neuraminidase atuam tanto para influenza A quanto para influenza B.

Abcesso pulmonar

FIGURA 4-78

Um abcesso pulmonar é um processo infeccioso necrosante supurativo (em geral, com mais de 2cm de diâmetro) dentro do parênquima pulmonar, causado tanto por uma doença respiratória quanto por uma doença sistêmica. A maioria dos abcessos é primária e resulta de uma necrose em uma condição pulmonar existente (em geral, uma pneumonia infecciosa), embora o processo de necrose e a infecção secundária possam ser o resultado de uma neoplasia pulmonar. Cerca de 8% a 18% dos abcessos pulmonares estão associados a neoplasias em todas as faixas etárias, porém, nos pacientes com mais de 45 anos, até 30% dos casos apresentam associação com câncer. O carcinoma de células escamosas primário do pulmão é o câncer mais comumente associado à formação de abcessos. Um abcesso também pode resultar de um processo sistêmico, como um êmbolo vascular séptico (p. ex., em uma endocardite no lado direito), ou pode ser uma complicação secundária a uma condição pulmonar, como a presença de êmbolos brônquicos (p. ex., corpos estranhos aspirados) ou a ruptura de um abcesso extrapulmonar para dentro do pulmão (p. ex., empiema).

Embora qualquer patógeno com potencial necrosante possa causar um abcesso (como Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, parasitos ou micobactéria), o abcesso pulmonar clássico é causado por bactérias anaeróbicas. Nos últimos 40 anos, a incidência diminuiu dez vezes, apesar de a taxa de mortalidade ter-se reduzido em 5% a 10%, presumivelmente por causa da maior disponibilidade de antibióticos para tratar a pneumonia.

Patogênese

A maioria dos abcessos pulmonares é causada por uma microbiota bacteriana mista, incluindo anaeróbicos, em mais de 90% dos casos. Organismos aeróbicos podem estar presentes em até 50% dos pacientes, porém, na maioria, coexistem com organismos anaeróbicos. Tipicamente, um abcesso ocorre quando material orogengival infectado está presente em um hospedeiro com predisposição a aspirar esse material para dentro do pulmão e que não pode eliminar o desafio adequadamente, por causa de alterações na consciência ou em decorrência de ampla exposição ao inóculo (em uma aspiração massiva). A alteração na consciência pode predispor à aspiração e causar comprometimento na limpeza, porém a aspiração também pode ocorrer em indivíduos com disfunções na orofaringe ou no esôfago. Os pacientes sob risco são aqueles com histórico de alcoolismo, distúrbios convulsivos, sobredose por uso de drogas, pacientes sob anestesia geral, vômito prolongado, distúrbios neurológicos (p. ex., derrame, miastenia gravis, esclerose lateral amiotrófica), divertículo esofágico e fístulas gastropulmonares. A aspiração de material orogengival é patogênica, particularmente em paciente com higiene dentária pobre, embora a aspiração de conteúdos gástricos nem sempre leve à infecção, especialmente se o aspirado for composto apenas por ácido, levando, nesse caso, a uma possível pneumonia química.

Com base em dados obtidos em animais e alguns seres humanos, o desenvolvimento de um abcesso pulmonar ocorre entre 7 e 14 dias após a aspiração de material orogengival infeccioso para dentro dos bronquíolos terminais. A localização do abcesso é determinada pela gravidade e a posição do corpo no momento da aspiração, sendo a porção basal dos lobos inferiores, a porção superior do lobo inferior e as porções posteriores dos lobos superiores os locais mais comumente afetados. Em geral, o pulmão direito está mais envolvido do que o esquerdo por causa da linha reta que é

seguida a partir da traqueia em direção a ele (Fig. 4-79). Com base nesses princípios, caso um abcesso ocorra em um paciente desdentado (sem organismos anaeróbicos orais) ou em uma localização diferente daquelas decretadas pela gravidade, deve-se levantar a suspeita de uma obstrução endobrônquica, uma fístula gastropulmonar ou uma infecção por organismo anaeróbico (p. ex., tuberculose [TB]).

Os organismos aeróbicos que mais comumente causam abcesso pulmonar são Peptostreptococcus spp. (um coco anaeróbico Gram-positivo), Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necrophorum, Porphyromonas spp. (anteriormente classificada no gênero Bacteroides) e Prevotella melaninogenicus (também previamente classificada no gênero Bacteroides). Embora a maioria dos processos necrosantes do pulmão seja causada por organismos anaeróbicos, outros patógenos necrosantes incluem Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas pseudomallei, Haemophilus influenazae (especialmente tipo B), Legionella pneumophila, Nocardia asteroides, Actinomyces e, raramente, pneumococo, parasitas (Paragonimus westermani, Entamoeba histolytica), fungos e micobactérias.

FIGURA 4-79

Características clínicas Um abcesso pulmonar agudo apresenta sintomas com menos de 2 semanas de duração e, em geral, é causado por um patógeno bacteriano aeróbico virulento, embora pacientes com abcessos pulmonares crônicos (sintomas que duram mais de 4 a 6 semanas) apresentem mais provavelmente um câncer subjacente ou uma infecção por um agente anaeróbico menos virulento. A maioria dos pacientes com um abcesso pulmonar tem uma apresentação clínica insidiosa, e os sintomas duram até 2 semanas antes da avaliação clínica. Os achados incluem tosse, esputo com odor desagradável, hemoptise (em 25% dos pacientes), febre, calafrios, suores noturnos, anorexia, dor pleurítica no peito (em 60% dos pacientes), perda de peso e hipocratismo. A presença de esputo com odor desagradável ou esputo pútrido é altamente sugestiva de uma infecção anaeróbica. Histórico de perda de peso também é comum em cerca de 60% dos pacientes, podendo variar de 7kg a 9kg. Esse achado leva à suspeita da presença de algum câncer.

Testes diagnósticos

A cultura do esputo pode apresentar algum valor caso identifique um patógeno bacteriano aeróbico específico. Entretanto, como a amostra é expectorada através da orofaringe, a demonstração de organismos anaeróbicos (que devem ser solicitados especificamente no exame) é de utilidade limitada. A broncoscopia pode ter valor para descartar eventual obstrução endobrônquica e para promover a drenagem do abcesso. Caso o abcesso esteja associado a um empiema, assim como em 30% das vezes, a cultura do fluido pleural pode ter alguma utilidade. A radiografia é necessária para definir a presença de lesões pulmonares cavitárias e demonstra uma lesão cavitária solitária medindo de 2cm a 4cm de diâmetro, com áreas niveladas semelhantes ao nível ar-água. Quando há uma inflamação extensa envolvendo o abcesso, é provável que uma infecção esteja em curso. Neoplasias tendem a apresentar menos infiltrado à radiografia. As cavitações pulmonares causadas por TB aparecem diferentemente e tendem a possuir uma parede fina e sem áreas niveladas semelhantes a ar-água. Algumas vezes, é necessário utilizar uma tomografia computadorizada (TC) para diferenciar um abcesso pulmonar de um empiema, sendo que o último está, em geral, confinado ao espaço pleural. Durante a visualização de uma TC, enquanto um abcesso pulmonar aparece como uma cavidade de parede espessa e irregular sem compressão pulmonar associada, um empiema tem a parede fina e lisa, associada à compressão do pulmão não acometido. Quando um abcesso pulmonar é complicado por uma fístula broncopleural, a diferenciação de um empiema pode ser dificultada. Caso a radiografia revele múltiplas lesões cavitárias, geralmente sugere uma pneumonia necrosante causada por um organismo aeróbico virulento e a possibilidade de ocorrência de êmbolos sépticos pulmonares.

Tratamento

Antes de os antibióticos estarem disponíveis, o tratamento incluía cuidados de suporte, drenagem postural associada ou não a broncoscopia, além de cirurgia. Atualmente, o princípio do tratamento se baseia nos antibióticos direcionados aos organismos aeróbicos orogengivais. Em geral, o antibiótico inicial é a penicilina ou a clindamicina administradas por via intravenosa. Embora a penicilina seja, historicamente, a primeira escolha para o tratamento, testes recentes que compararam a clindamicina com a penicilina observaram que a clindamicina está associada a uma menor taxa de falha terapêutica e à resolução dos sintomas em menos tempo. O metronidazol não é recomendado e apresenta uma taxa de falha terapêutica superior a 40%. Em geral, o tratamento é de longa duração, realizado até que os infiltrados pulmonares tenham sido resolvidos ou até que a lesão residual seja pequena e estável e que a cavidade se tenha fechado. Muitos pacientes necessitam de um total de 6 a 8 semanas de tratamento antimicrobiano. Complicações do abcesso pulmonares incluem formação de empiema como resultado de uma fístula broncopleural, hemoptise acentuada, ruptura espontânea para dentro de porções não envolvidas no pulmão e ausência de resolução da cavidade do abcesso. Embora incomuns, essas complicações frequentemente levam à necessidade de um tratamento médico prolongado, assim como uma intervenção cirúrgica, tanto por meio de toracostomia com tubo, no caso de empiema, quanto por meio de ressecção pulmonar, no caso de hemoptise acentuada. A cirurgia para abcesso pulmonar também é utilizada na redução de uma infecção fulminante ou em pacientes que apresentaram falha terapêutica.