Pneumotórax

A fisiopatologia multifásica da contusão pulmonar reflete-se nos achados clínicos. Muitas vezes, a contusão é relativamente sutil nos raios X iniciais do tórax e os sintomas pulmonares são leves, mas normalmente a lesão se estende, e os sinais e sintomas progridem nas 12 a 48 horas seguintes. Os sintomas típicos incluem dispneia e dor torácica, e os sinais comuns são taquipneia, taquicardia, crepitação pulmonar e sinais variáveis de contusão torácica ou de fratura de costelas. Muitas vezes, a hipoxemia, documentada pela gasometria do sangue arterial, é desproporcional ao tamanho das opacidades observadas nos raios X de tórax. Como consequência, o reconhecimento imediato da contusão pulmonar é crucial para se evitar uma falência pulmonar súbita inesperada. A repetição periódica dos exames físicos, as radiografias de tórax e o monitoramento da saturação da Hb pelo oxigênio são importantes nos casos de alto risco, e a intubação endotraqueal deve ser considerada logo no início do tratamento dos pacientes que apresentam deterioração progressiva do quadro. O tratamento da contusão pulmonar é, em grande parte, de suporte, utilizando-se pressão positiva expiratória final para manter a oxigenação e evitando-se uma pressão excessiva nas vias aéreas com o uso de volumes correntes mais baixos. A menos que o quadro de contusão pulmonar seja complicado por uma pneumonia associada à ventilação mecânica, os efeitos fisiológicos dessa condição geralmente desaparecem em 5 a 7 dias. Por outro lado, nos pacientes com lesões multissistêmicas, a contusão pulmonar torna-se um fator de risco para o desenvolvimento da síndrome do desconforto respiratório do adulto.

Pneumotórax

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Pneumotórax é uma coleção de ar dentro do espaço pleural; após um trauma, o pneumotórax é mais comumente causado por uma fratura de costela que rompe a pleura visceral do pulmão, permitindo que o ar escape durante a inspiração. Lesões penetrantes (como ferimentos por armas brancas ou ferimentos por projéteis de arma de fogo) também produzem pneumotórax pelo mesmo mecanismo. Nesses casos de trauma penetrante, 80% dos pacientes apresentarão sangue no espaço pleural. Em geral, o pneumotórax é identificado nas radiografias de tórax, embora possa ser observado também nas imagens de tomografia computadorizada do abdome ou tórax ou no exame ultrassonográfico do abdome após trauma (avaliação focal com sonografia para o trauma).

Outras causas de pneumotórax traumático incluem punção inadvertida do pulmão durante um acesso venoso central ou toracocentese. O pulmão também pode ser rompido por uma pressão aérea positiva excessiva durante a ventilação mecânica, o chamado barotrauma. Em geral, o pneumotórax espontâneo é causado pela ruptura de uma bolha que é precipitada pela tosse. A despeito da causa, quando a pressão pleural excede a pressão subatmosférica normal, o recuo elástico dos pulmões resulta em colapso parcial. Se o ar continua a fluir para o espaço pleural, o pulmão colaba por completo e não pode mais atuar na troca de oxigênio (O ) e dióxido de 2 carbono (CO ). Tipicamente, ocorre uma válvula de mão única na superfície 2

pulmonar, e o ar é forçado para o espaço pleural a cada respiração, o que aumenta progressivamente a pressão intrapleural e pode resultar em escape de ar para os tecidos subcutâneos, o que se manifesta como um edema difuso da região superior do dorso e uma crepitação palpável. Finalmente, se a pressão intrapleural continuar a aumentar, ocorre o desenvolvimento de um pneumotórax hipertensivo. Essa condição pode ocorrer rapidamente quando o paciente é ventilado mecanicamente, aumentando a pressão das vias aéreas. Eventualmente, a pressão dentro da cavidade pleural pode desviar o mediastino e impedir o retorno de sangue para o coração direito. Assim, as manifestações clínicas do pneumotórax hipertensivo refletem o dano progressivo das funções pulmonar e miocárdica.

Pacientes com pneumotórax hipertensivo se tornam dispneicos ou hipóxicos se ventilados mecanicamente, com cianose e distensão das veias do pescoço. Hiper-ressonância e ausência de sons respiratórios no lado envolvido do tórax fecham o diagnóstico sem a necessidade de confirmação radiológica. Alterações eletrocardiográficas incluem (1) desvio para a direita no eixo QRS, (2) diminuição na amplitude QRS e (3) inversão das ondas T precordiais. O pneumotórax hipertensivo é uma emergência potencialmente letal, e o ar deve ser liberado com urgência da cavidade pleural. Se houver suspeita clínica em um paciente instável, o tratamento imediato está indicado sem a realização de outros testes diagnósticos. Em um paciente intubado antes de chegar ao hospital, o ar pode ser drenado com uma agulha de grande calibre através do segundo espaço intercostal anterior, na linha clavicular média. O tratamento definitivo subsequente com um dreno de toracostomia deve ser feito logo em seguida. No hospital, a toracostomia de drenagem geralmente é feita através do quinto espaço intercostal, na linha axilar anterior. Nessas circunstâncias específicas, o dreno deve ser colocado rapidamente com o auxílio de bisturi e tesouras. Após preparação limitada da parede torácica e anestesia local, deve-se fazer uma incisão de 2cm no espaço intercostal, com a subsequente penetração direta no tórax com o uso de tesouras. Em seguida, o dreno deve ser direcionado para o sulco posterior, a fim de otimizar a subsequente drenagem de sangue ou de outro líquido pleural.

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Alternativamente, o ar pode acumular-se no espaço pleural devido a um ar externo que viola a pleura parietal, expondo-a à atmosfera. Essa forma de pneumotórax geralmente é autolimitada, pois os bordos de pele e os tecidos moles adjacentes da parede torácica vedam a abertura. A exceção notável é para as feridas torácicas abertas, em que o defeito na parede torácica é suficientemente grande para permanecer aberto, permitindo que o ar se mova livremente em ambas as direções. Os pneumotórax abertos geralmente são causados por feridas provocadas por arma de fogo de alta potência (como ferimentos por arma de fogo a curta distância), ou empalação durante acidentes automobilísticos. Em geral, um pneumotórax aberto é denominado como ferida torácica aspirativa, devido ao som feito enquanto um volume relativamente grande de ar se move através do defeito com o esforço respiratório. O pulmão do lado envolvido colaba com a exposição à pressão atmosférica, tornando-se não funcional. Além disso, como o ar passa com maior facilidade para o tórax durante a inspiração e sai durante a expiração, ocorre um pneumotórax hipertensivo com desvio mediastinal. Esse movimento pode impedir o retorno do sangue ao coração, levando a sinais clínicos de disfunção cardíaca e pulmonar.