Metástases pulmonares

Os ganglioneuromas são neoplasias benignas com origem nos gânglios simpáticos que ocorrem tipicamente em crianças mais velhas ou adultos jovens. Eles podem ser assintomáticos ou sintomáticos, devido a efeitos locais do tumor. São massas paravertebrais oblongas bem delimitadas que, em geral, se expandem por três a cinco vértebras. Os ganglioneuroblastomas e os neuroblastomas são neoplasias malignas dos gânglios simpáticos que ocorrem em crianças jovens.

Os feocromocitomas ou paragangliomas são neoplasias raras com origem no tecido paraganglionar que raramente ocorrem no mediastino, apresentando-se adjacentemente às artérias aorta ou pulmonar. Entretanto, podem apresentar-se no mediastino posterior. Uma meningocele torácica lateral é incomum e pode ser múltipla. Avaliações radiográficas demonstraram as estruturas císticas típicas nos locais dos forames paravertebrais. Lesões assintomáticas não requerem tratamento.

Metástases pulmonares

FIGURA 4-63

A metástase pulmonar ocorre entre um terço e metade de todos os pacientes que apresentam uma malignidade que não é primária do pulmão no momento da morte, com base em dados de autópsias. As malignidades primárias com a maior tendência de realizar metástase para o pulmão são as de mama, pulmão, melanoma, osteossarcoma, coriocarcinoma e tumores de células germinativas. A maioria das metástases pulmonares é causada por malignidades comuns, como carcinomas mamários, colorretais, prostáticos e de células renais. Estudos recentes demonstraram um grande número de células tumorais circulantes em diversos cânceres primários. Acredita-se que elas se alojam nos pequenos vasos pulmonares, proliferam-se e, por último, formam nódulos. Nódulos pulmonares múltiplos constituem a manifestação mais comum de metástase pulmonar. Frequentemente, eles são esféricos e variam de tamanho. É mais provável que nódulos múltiplos com diâmetro superior a 1cm sejam malignos. Lesões maiores ou em formato de “balas de canhão” apresentam-se como manifestações clássicas. Aproximadamente 90% dos indivíduos com metástase pulmonar possuem ou possuíam uma malignidade primária conhecida. Metástases pulmonares solitárias podem ocorrer e, em geral, devem ser tratadas como possível novo câncer primário de pulmão caso não sejam detectados outros sítios metastáticos e caso uma doença benigna não possa ser confirmada. A ressecção cirúrgica é o tratamento de eleição em indivíduos que se enquadram nos critérios médicos.

Ocorre cavitação dos nódulos metastáticos em 5% ou menos dos casos, e a maioria está comumente associada ao carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço, esôfago e cérvix. Sarcomas, especialmente o osteossarcoma, produzem cavitações. A cavitação também tem sido observada em adenocarcinomas de origem colorretal e nos carcinomas de células de transição da bexiga. Pneumotórax ocorre em metástases pulmonares cavitárias na região subpleural por causa da ruptura para o interior do espaço pleural. O osteossarcoma é a malignidade metastática que mais comumente causa pneumotórax espontâneo. Um pneumotórax espontâneo em um paciente com histórico de sarcoma deve levantar a questão acerca de uma metástase pulmonar oculta. Calcificação dos nódulos, embora, em geral, seja considerado um sinal de benignidade, tem sido observada no condrossarcoma e no osteossarcoma metastático e raramente a partir de outros sítios anatômicos primários.

A consolidação das vias aéreas é mais frequentemente observada nos adenocarcinomas com origem gastrointestinal. O adenocarcinoma pode disseminar-se ao longo das estruturas alveolares intactas (crescimento lepídico) e formar consolidações com broncogramas aéreos ou extensas áreas de opacidade com aspecto de vidro fosco. Algumas vezes, esse padrão pode ser confundido com câncer de pulmão, com origem nas células bronquioloalveolares.

Metástases pulmonares por via linfática estão mais comumente associadas a adenocarcinomas. Acredita-se que sejam causadas por disseminação hematógena do tumor para a periferia do pulmão e disseminação linfática subsequente através do hilo. Por meio desse mecanismo, a metástase é mais comumente bilateral. Alguns casos podem desenvolver-se devido ao acometimento por um tumor hilar com disseminação centrífuga e culminam em casos de disseminação linfática unilateral. As malignidades primárias que costumam apresentar metástase linfática são as de pulmão, mama e trato gastrointestinal, especialmente do estômago. A radiografia torácica pode revelar aumento de um padrão intersticial pronunciado ou demonstrar um padrão em raios de sol irradiando-se a partir da região hilar. Uma tomografia computadorizada de alta resolução é mais sensível na detecção de doença linfática do que a radiografia torácica. Os achados característicos compreendem o espessamento do septo interlobular com aspecto em contas com ou sem formações poligonais. A observação de espessamento no interstício subpleural também é uma ocorrência frequente.

Em geral, os pacientes apresentarão dispneia com ou sem tosse associada. A radiografia torácica pode estar normal. A broncoscopia com lavado broncoalveolar e a biópsia transbroncoscópica geralmente resultarão em uma alta taxa de aquisição do diagnóstico. Em geral, o prognóstico do carcinoma com disseminação linfática é ruim, a menos que o paciente possua um tumor quimiorresponsivo, como o câncer de mama, um linfoma ou o coriocarcinoma.

OceanofPDF.com Visão geral sobre a pneumonia

FIGURA 4-64

A infecção do trato respiratório inferior pode envolver as vias aéreas, o parênquima pulmonar ou o espaço pleural. A pneumonia é uma infecção das unidades do pulmão que realizam as trocas gasosas, sendo mais comumente causada por bactérias. Entretanto, pode, ocasionalmente, ser causada por vírus, fungos, parasitas ou outros agentes infecciosos. Nos indivíduos imunocompetentes, a pneumonia é caracterizada pelo preenchimento ativo do espaço alveolar por células inflamatórias e líquido. Caso a infecção alveolar envolva um lobo anatômico do pulmão por inteiro, é denominada pneumonia lobar, e alguns episódios podem levar ao desenvolvimento de uma doença multilobar e a manifestações clínicas mais severas. Quando as alterações alveolares ocorrem sob distribuição desigual e adjacente aos brônquios sem o preenchimento de um lobo por completo, a doença é denominada broncopneumonia.

Com base na apresentação clínica, as pneumonias também têm sido classificadas como típicas ou atípicas. A síndrome da pneumonia típica é caracterizada pelo início repentino de febre, calafrios, dor pleurítica no peito e tosse produtiva, esperada apenas se o paciente possuir um sistema de resposta imunitária intacta e se a infecção for causada por um patógeno bacteriano, como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, bastonetes aeróbicos Gram-negativos ou bactérias anaeróbicas. Caso o paciente seja infectado por um desses organismos, mas tiver uma resposta imunitária comprometida, os sintomas clássicos da pneumonia podem estar ausentes, como ocorre em pacientes idosos e debilitados. A síndrome da pneumonia atípica, caracterizada por sintomas prévios de comprometimento das vias respiratórias superiores, febre sem calafrios, tosse não produtiva, dor de cabeça, mialgias e leucocitose discreta, costuma resultar da infecção por vírus, bactérias Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, bactérias do gênero Legionella e outros agentes infecciosos incomuns (como os da psitacose e da febre Q). Na prática clínica, frequentemente é difícil utilizar características clínicas para predizer a causa microbiana da pneumonia.

Quando uma infecção do parênquima pulmonar leva à destruição do tecido pulmonar, pode causar necrose e formação e cavitações, e esse tipo de infecção é denominado abcesso pulmonar. Essas infecções geralmente resultam da inalação de um patógeno altamente virulento para o interior do pulmão na ausência de mecanismos de limpeza efetivos. Os agentes etiológicos incluem S. aureus, K. pneumoniae, Escherichia coli e Pseudomonas aeruginosa. Empiema é uma infecção do espaço pleural caracterizada pela presença de material purulento visto a olho nu, geralmente causada pela extensão de uma infecção do parênquima exterior ao pulmão. Empiema é causado por bastonetes Gram-negativos anaeróbicos, por S. aureus e, ocasionalmente, pela tuberculose (TB).

Outro sistema de classificação que se aplica à pneumonia está relacionado com o local de origem da infecção. Quando a infecção ocorre em pacientes que estão vivendo em uma comunidade, é denominada pneumonia adquirida na comunidade (PAC), embora seja chamada de pneumonia nosocomial ou de pneumonia adquirida no hospital (PAH) se surgir em pacientes que já estão em ambiente hospitalar. Quando a PAH se desenvolve em um paciente que tem estado sob ventilação mecânica por pelo menos 48 horas, é denominada pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM). A diferenciação entre a PAC e a PAH está se tornando cada vez mais difícil, devido à complexidade dos pacientes que residem fora do hospital. Quando uma pneumonia se desenvolve em pacientes provenientes de uma casa de repouso, em pacientes que estão sendo submetidos a hemodiálise crônica e naqueles admitidos em hospital nos últimos 3 meses, é denominada pneumonia associada a cuidados de saúde (PACS). Por causa de seu contato com o meio ambiente de cuidados de saúde, esses pacientes podem já estar colonizados por micro-organismos multirresistentes a drogas quando chegam ao hospital. Com isso, a relação entre a bacteriologia e o local de origem da infecção é um reflexo de diversos fatores, incluindo doenças de comorbidade presentes no paciente, o estado de suas defesas como hospedeiro e sua exposição ambiental a patógenos específicos.

Pacientes que desenvolvem pneumonia enquanto estão recebendo tratamento imunossupressor ou que possuem um sistema imunitário anormal são caracterizados como hospedeiros comprometidos, e as possibilidades infecciosas variam de acordo com a localização do defeito imunitário. Nos últimos anos, particularmente com a utilização de tratamento imunossupressor para diversas condições de doença, com a emergência da AIDS e com o aumento do número de pessoas idosas institucionalizadas, TB, infecções fúngicas e parasitárias do pulmão reemergiram como infecções importantes.