Coleção Netter de Ilustrações Médicas – Volume 3: Sistema Respiratório
Tórax instável e contusão pulmonar
FIGURA 4-136
O termo tórax instável refere-se à instabilidade da parede torácica causada por várias fraturas costais ou por rupturas de cartilagens contíguas que levam à perda da continuidade de uma parte da parede do tórax ósseo com o restante da caixa torácica. O tórax instável ocorre nos casos de traumatismo grave, geralmente depois de um acidente de automóvel ou de uma queda de mais de 6m. Se o impacto da batida atingir diretamente o esterno, como ocorre no choque do peito contra o volante do carro, o segmento instável será produzido por separações costocondrais bilaterais, e poderá haver uma fratura esternal associada. Contudo, por causa dos sistemas de proteção do tipo air bag dos automóveis, tornou-se comum a formação de segmentos instáveis na parte mediolateral da caixa torácica. Em ambos os locais, é evidente ao exame físico que a parte flutuante da parede torácica se move para dentro e para fora com a respiração, mas de maneira oposta ou paradoxal com relação à parede torácica intacta restante. Esse distúrbio da mecânica ventilatória torna o esforço respiratório ineficiente e, quando agravado pela diminuição do volume corrente por causa da dor, poderá produzir colapso pulmonar extenso com hipóxia, hipercapnia, tosse ineficaz e retenção das secreções. Embora os efeitos mecânicos de um segmento instável possam parecer impressionantes, a hipóxia associada está, frequentemente, exacerbada pela contusão pulmonar subjacente. Como consequência, além do controle da dor, o tratamento do tórax instável é guiado, em grande parte, pela magnitude da contusão pulmonar concomitante. Embora no passado tenha sido sugerida a estabilização cirúrgica da parede torácica para os casos de tórax instável agudo, ensaios randomizados mostraram que o uso dessa técnica não traz benefícios. Às vezes, um paciente com instabilidade persistente da parede do tórax causada pela não união de segmentos fraturados torna-se um candidato à fixação costal interna por meio de placas. Entre esses pacientes, estão aqueles com dor intensa e comprometimento respiratório, normalmente resultantes de várias fraturas costais gravemente deslocadas com sobreposição de fragmentos.
A fonte mais comum de disfunção pulmonar após um trauma de tórax é a lesão direta do pulmão (a contusão pulmonar). As contusões pulmonares produzem esequilíbrio na relação ventilação/perfusão (V/Q), que causa hipoxemia arterial. A força necessária para se produzir uma contusão pulmonar precisa ser muito intensa, por isso essa lesão é vista principalmente em acidentes de automóvel em alta velocidade, em queda de grandes alturas ou em ferimentos com projéteis em alta velocidade. A fisiopatologia da contusão pulmonar é complexa; a alteração inicial é, em grande parte, reflexo do dano mecânico direto e do colapso alveolar acompanhados de hemorragia. No entanto, um componente tardio que resulta da resposta inflamatória à lesão é, com frequência, mais importante – os edemas intersticial e interalveolar secundários que produzem shunting e hipoxemia grave.