Actinomicose

Em geral, o diagnóstico da infecção por P. jiroveci é feito broncoscopicamente, por meio de LAB ou biópsia transbrônquica. Além de uma radiografia compatível, outros achados clínicos incluem leucopenia e linfopenia, lactato desidrogenase sérica elevada, candidíase oral e um gradiente aumentado de tensão alveolar de oxigênio arterial. P. jiroveci pode coexistir com outras infecções oportunistas, como a causada por CMV, toxoplasmose ou doenças micobacterianas. Com o tratamento, o avanço é mais lento no paciente com AIDS do que em outros HICs com infecção por P. jiroveci. A febre pode persistir por 7 a 10 dias, e a sobrevida global relacionada com infecção atinge níveis tão altos quanto 90%. O tratamento é iniciado com administração intravenosa de trimetoprima/sulfametoxazol (15-20mg/kg/dia de trimpetroprima e 75-100mg/kg/dia de sulfametoxazol), mas o paciente pode não tolerar esse tratamento ou não responder a ele. Isso faz com que um tratamento alternativo com agentes como a pentamidina (4mg/kg/dia) ou atovaquone (750mg por via oral, três vezes ao dia) seja iniciado. O trimetrexato e a pentaminida em aerossol têm sido tentados, porém o efeito costuma ser menos efetivo do que o observado no tratamento padrão. A maioria dos regimes de tratamento é continuada por 21 dias e, caso a doença leve a uma hipoxemia, com PO arterial abaixo de 2 70mmHg, devem-se adicionar corticosteroides, a fim de adequar a resposta inflamatória do hospedeiro à destruição dos organismos que acompanham o tratamento. Após a recuperação da pneumonia, os pacientes devem receber uma quimioprofilaxia contra infecções recorrentes, que pode ser realizada por administração oral de trimetoprima/sulfametoxazol ou de agentes alternativos.

Actinomicose

FIGURA 4-84

A actinomicose é uma infecção bacteriana granulomatosa ou supurativa causada por bactérias Gram-positivas ramificantes não esporulantes pertencentes ao gênero Actinomyces. Actinomyces spp. são anaeróbicos estritos ou facultativos. Sua morfologia celular é variável, geralmente difteroide ou filamentosa, embora formas bacilares e cocoides também possam ocorrer. Actinomyces são bactérias verdadeiras, e seus filamentos são mais estreitos do que hifas fúngicas e, diferentemente dos últimos, prontamente se fragmentam em formas bacilares. Adicionalmente, Actinomyces spp. se reproduzem por meio de fissão binária, e não por meio da formação de esporos ou brotação, como acontece com os fungos. Eles fazem parte da flora oral normal dos sulcos gengivais e das criptas tonsilares. Sua prevalência está aumentada em indivíduos com higiene oral pobre, nos sulcos periodontais, nas placas dentárias ou nos dentes com cárie.

Actinomicose é uma infecção endógena cosmopolita de ocorrência esporádica. Homens são 1,5 a 3 vezes mais acometidos do que mulheres. Actinomyces israelli geralmente é o causador da actinomicose, embora várias outras espécies causem a doença nos seres humanos. Os tipos clínicos de actinomicose e sua incidência incluem as formas cervicofacial (55%), pulmonar (20%), abdominal (20%) e disseminada (5%). Uma característica-chave da actinomicose é a tendência a se disseminar através de barreiras anatômicas, incluindo fáscias, e o desenvolvimento de múltiplos tratos sinuosos. A infecção cervicofacial geralmente se segue a uma extração dentária ou outro trauma na mucosa oral, e é caracterizada por uma massa firme e dura na região da mandíbula (“mandíbula nodular”) que supura e dá origem a múltiplas fístulas cutâneas. A higiene oral pobre é um importante fator predisponente. Outras condições predisponentes incluem diabetes, imunossupressão, desnutrição e lesão tecidual local.

A actinomicose pulmonar pode resultar diretamente de um foco cervicofacial ou da extensão diafragmática, a partir de uma lesão intra-abdominal. Geralmente, essa condição é secundária à aspiração de um organismo proveniente da boca e, em geral, há envolvimento dos lobos inferiores. Os sintomas iniciais incluem febre discreta e tosse com esputo purulento. Com a formação de abcessos, o esputo pode apresentar estrias sanguinolentas. Caso não seja tratada, a infecção se dissemina para a pleura através da parede torácica, causando empiema, abcessos nos tecidos moles e múltiplas cavitações drenantes. Os sinais clínicos e radiográficos da actinomicose pulmonar são semelhantes àqueles da nocardiose, da tuberculose e de outros distúrbios pulmonares.

A infecção abdominal ocorre com mais frequência após uma apendectomia ou perfuração intestinal, a qual pode ser traumática ou espontânea. A actinomicose abdominal é mais comum no ceco do que no apêndice, onde, frequentemente, está associada à formação de cavitações. Na actinomicose disseminada, virtualmente qualquer órgão pode estar envolvido.

Actinomyces spp. formam grânulos sulfúricos característicos no tecido infectado, os quais, porém, não são observados in vitro. Pus deve ser colocado em uma placa de Petri estéril e, posteriormente, examinado contra um fundo preto com o auxílio de uma lupa em busca desses grânulos. Caso estejam presentes, esses grânulos são observados como manchas branco-amareladas a brancas, variando em tamanho, desde quase invisíveis até 5mm de diâmetro. Sob microscopia com uso de óleo de imersão, amostras submetidas à coloração Gram revelam grânulos corados que apresentam um emaranhado de delicados filamentos Gram-positivos em formato de roseta com tacos na periferia.

O diagnóstico de actinomicose é confirmado por meio de cultura e, ocasionalmente, pela evidência histopatológica de Actinomyces na infecção. Actinomyces spp. são organismos fastidiosos de crescimento lento que necessitam de meios enriquecidos em condições anaeróbicas ou microaerofílicas e até 14 a 21 dias como período ótimo para crescimento. Portanto, o laboratório de microbiologia clínica deve ser informado caso haja suspeita sobre Actinomyces spp, os quais são, quase que invariavelmente, isolados como parte de uma flora polimicrobiana. Entretanto, o significado dessas bactérias coexistentes na patogênese da actinomicose não é claro, e esses patógenos não demandam tratamento específico com antibióticos.

Tratamento

Com frequência, a abordagem de um paciente com actinomicose necessita de um longo curso de antibióticos e intervenção cirúrgica nos casos complicados. A penicilina em doses elevadas é o tratamento de eleição para a actinomicose. Recomenda-se a administração de penicilina V ou de amoxicilina por via oral, por 2 a 6 meses, no caso de infecções discretas sem supuração significativa ou tratos fistulosos. Alternativas aceitáveis para a penicilina incluem tetraciclinas, eritromicina e clindamicina. Nos pacientes com uma actinomicose cervicofacial mais severa que requeira cirurgia, recomenda-se o tratamento com penicilina G por 4 a 6 semanas, seguida por penicilina V oral por 6 a 12 meses.