Drenagem linfática dos pulmões e da pleura

FIGURA 1-30

A drenagem linfática dos pulmões desempenha papel crucial (1) na remoção do líquido intersticial em excesso e de matéria particulada (livre ou no interior de macrófagos) depositada nos espaços aéreos e (2) no tráfego de linfócitos e na vigilância imune. Existem discrepâncias entre a terminologia da Nômina Anatômica adotada pelos anatomistas para as rotas linfáticas pulmonares e os termos habitual e convenientemente utilizados por clínicos, cirurgiões e radiologistas. Por essa razão, nas ilustrações, os termos de uso comum estão incluídos entre parênteses depois dos termos oficiais da Nômina Anatômica.

À medida que a linfa intrapulmonar vai-se aproximando do hilo, passa pelos seguintes linfonodos:

1. Linfonodos pulmonares (intrapulmonares), localizados principalmente

nas bifurcações dos brônquios grandes.

2. Linfonodos broncopulmonares (hilares), situados no hilo pulmonar no

local de entrada dos principais brônquios e vasos.

3. Linfonodos traqueobronquiais, que os anatomistas subdividem em dois

grupos: um grupo superior, situado nos ângulos obtusos entre a traqueia e os brônquios, e um grupo inferior (carinal), situado abaixo ou na carina (i.e., na junção dos dois brônquios principais).

4. Grupo traqueal (paratraqueal), situado nas laterais e, em parte, na frente

de toda a extensão da traqueia; às vezes, esses linfonodos são subdivididos em linfonodos traqueais (paratraqueais) inferiores e em um grupo superior de acordo com suas posições relativas.

5. Linfonodos cervicais profundos inferiores (do escaleno), situados na

parte inferior da veia jugular interna, geralmente sob o músculo escaleno anterior.

6. Linfonodos do arco da aorta, situados sob o arco desse grande vaso.

Começando do centro, os principais canais linfáticos do lado direito são (1) o tronco linfático broncomediastinal, que coleta linfa do mediastino, e (2) o tronco linfático jugular. Este último normalmente se une (3) ao tronco linfático subclávio, formando o ducto linfático direito, que, por sua vez, se une à origem da veia braquiocefálica direita. No entanto, em alguns casos, esses três canais linfáticos principais se unem à veia braquiocefálica de modo independente. Do lado esquerdo, o ducto torácico faz uma curva passando por trás da veia jugular interna e entra na veia braquiocefálica esquerda na junção da veia subclávia com a veia jugular interna. Pode haver ou não um tronco linfático broncomediastinal direito separado; quando presente, ele pode unir-se ao ducto torácico ou entrar na veia braquiocefálica de modo independente.

Dentro do pulmão, os plexos linfáticos cursam como duas arcadas separadas, uma ao longo da bainha broncovascular (começando no nível do bronquíolo respiratório) e outra ao longo das veias pulmonares, cursando através dos planos interlobulares, dos septos de tecido conjuntivo e da pleura. Nos brônquios, os canais linfáticos finos da submucosa comunicam-se com os vasos linfáticos muito maiores da adventícia. A partir desse ponto, a linfa é coletada pelos linfáticos interlobulares. As vias linfáticas bronquiais comunicam-se com os vasos linfáticos situados ao longo das artérias pulmonares acompanhantes. As veias pulmonares que estão na extremidade distal das unidades respiratórias – seja o ácino, o lóbulo ou o segmento – são circundadas por tecido conjuntivo e têm plexos linfáticos em suas paredes. Elas estão separadas dos brônquios e das artérias, mas pelo menos no centro, há canais linfáticos comunicantes que conectam os vários sistemas linfáticos, formando uma fina rede embaixo da pleura, sobre a superfície dos pulmões e das fissuras interlobares.

FIGURA 1-31

No passado, acreditava-se que essa rede drenava todo o seu conteúdo para os linfonodos hilares, mas se constatou que ela se comunica com os canais arteriais e venosos e também com os plexos interlobulares. Apenas a parte da drenagem pleural situada perto do hilo supre os linfonodos hilares. Os vasos linfáticos interlobulares drenam para os plexos bronquial, arterial e venoso e para os linfonodos pulmonares e broncopulmonares.

Quase toda a linfa proveniente dos pulmões alcança no final os linfonodos broncopulmonares (hilares), passando ou não por linfonodos pulmonares em seu caminho. Parte da linfa pode desviar do hilo e ir diretamente para os linfonodos traqueobronquiais. No pulmão direito, a drenagem proveniente do grupo broncopulmonar (hilar) segue para os linfonodos traqueobronquiais superior e inferior (carinais) e para os linfonodos traqueais (paratraqueais) direitos. De lá, a linfa segue pelo tronco broncomediastinal até a veia braquiocefálica direita, ou via linfonodos cervicais profundos inferiores (do escaleno) para a mesma veia, ou ainda por esses dois canais. No lado esquerdo, o trajeto é um pouco diferente. Lá, a maior parte ou toda a drenagem proveniente do lobo superior, depois de passar pelos linfonodos broncopulmonares (hilares), segue pelos linfonodos traqueobronquiais e traqueais (paratraqueais), pelo tronco broncomediastinal, pelos linfonodos do escaleno e pelo ducto torácico até a veia braquiocefálica ou segue pelos linfonodos do arco da aorta até a mesma veia. A linfa proveniente do lobo inferior esquerdo e, em geral, da língula flui para a direita, depois de passar pelos linfonodos broncopulmonares (hilares), e segue principalmente para os linfonodos traqueobronquiais inferiores (carinais). Em seguida, a linfa segue o mesmo trajeto da linfa proveniente do pulmão direito, ou seja, pelos linfonodos traqueais (paratraqueais) direitos – um ponto importante em algumas doenças, especialmente nos tumores do lobo inferior esquerdo.